新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。

全国人民代表大会常务委员会


中华人民共和国主席令（二届第11号）

云南省怒江傈僳族自治州人民代表大会和人民委员会组织条例已由中华人民共和国第二届全国人民代表大会常务委员会于1959年11月27日第十一次会议批准，现予公布。

中华人民共和国主席 刘少奇
1959年11月27日


全国人民代表大会常务委员会关于批准云南省怒江傈僳族自治州人民代表大会和人民委员会组织条例的决议

（1959年11月27日通过）

第二届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议决议：批准云南省怒江傈僳族自治州第二次各族各界人民代表会议制定的云南省怒江傈僳族自治州人民代表大会和人民委员会组织条例。


云南省怒江傈僳族自治州人民代表大会和人民委员会组织条例

　（1959年11月27日第二届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议批准）

　　目录
　　第一章 总则
　　第二章 自治州人民代表大会
　　第三章 自治州人民委员会
　　第四章 附则

　　第一章 总则
　　第一条 怒江傈僳族自治州（以下简称自治州）人民代表大会和人民委员会组织条例，根据中华人民共和国宪法第二章第五节的规定和自治州的具体情况制定。
　　第二条 自治州人民代表大会和人民委员会，是本自治州的自治机关，是地方国家机关。
　　自治州人民代表大会和人民委员会，一律实行民主集中制。
　　第三条 自治州境内尚未实行普选的地区，经过云南省人民委员会批准，可以由各族各界人民代表会议代行人民代表大会职权。
　　第四条 自治州内应充分实现各族人民当家作主的权利，进一步巩固民族团结，发挥各民族的积极性和创造性，保证各族人民在中国共产党和上级国家机关的领导下，胜利地建成社会主义社会。
　　第五条 自治州内一切国家行政机关，必须服从人民代表大会的决议，接受人民代表大会的监督；在一切国家机关中必须发扬民主，开展批评与自我批评，加强国家机关自下而上和自上而下的监督；一切国家机关必须依靠人民群众，倾听群众的意见，接受群众的监督，提倡深入群众、关心群众、实事求是的作风。
　　第六条 社会主义是各族人民的共同道路，自治州人民代表大会和人民委员会必须积极领导各族人民，在已基本完成社会主义革命的地区，继续完成社会主义革命，积极进行社会主义经济建设和文化建设，尽快地帮助各民族摆脱贫因落后的状态；在直接过渡的地区，继续进行社会主义革命，开展农业互助合作运动，积极稳妥地发展人民公社。在社会主义建设和社会主义革命的整个过程中，必须进一步巩固和发展各民族的团结合作，发扬爱国主义精神，加强各民族间的友爱互助，互相尊重，互相学习，保障各民族的平等权利，切实培养各民族的各种工作干部。
　　第七条 自治州内一切国家机关必须充分注意各民族的特点和地区特点，充分尊重各民族人民的意愿，大力帮助各民族尤其是人口较少的民族，发展多种经营的农业生产和文教、卫生、商业、交通等各项事业，尽快地消灭贫困落后，发展成为社会主义民族。
　　第八条 自治州应根据需要与可能的条件，积极发展地方工业，壮大各民族的工人阶级队伍。一切国家机关工作人员和各族人民，都必须热爱祖国，积极支援国家的社会主义工业建设和国防建设。
　　第九条 自治州境内各民族都有使用和发展本民族语言、文字的自由。自治州人民代表大会和人民委员会根据实际需要帮助创制和推行其他少数民族的文字。
　　第十条 自治州所辖的县、乡、民族乡的人民代表大会和人民委员会的组织和工作，按照中华人民共和国宪法和中华人民共和国地方各级人民代表大会和人民委员会组织法的规定执行。
　　第二章 自治州人民代表大会
　　第十一条 自治州人民代表大会是地方国家权力机关。
　　第十二条 自治州人民代表大会的代表，由下一级人民代表大会选举。自治州人民代表大会代表名额和代表产生办法，依照中华人民共和国选举法的规定。在自治州人民代表大会中，各民族都应当有适当名额的代表。
　　第十三条 自治州人民代表大会每届任期两年。
　　第十四条 自治州人民代表大会在本行政区域内行使下列职权：
　　（一）保证国家法律、法令和上级人民代表大会决议的遵守和执行；
　　（二）根据宪法规定的权限，依照自治州的政治、经济和文化的特点，制定自治州的自治条例和单行条例，报请云南省人民委员会转报国务院提请全国人民代表大会常务委员会批准；
　　（三）在职权范围内通过和发布决议；
　　（四）规划经济建设、文化建设、公共事业和救济工作、优抚工作；
　　（五）依照国家法律规定的权限，审查和批准预算和决算；
　　（六）依照国家法律的规定，决定组织人民武装警察；
　　（七）选举自治州人民委员会的组成人员；
　　（八）选举自治州中级人民法院院长；
　　（九）选举省人民代表大会代表；
　　（十）听取和审查自治州人民委员会和自治州中级人民法院的工作报告；
　　（十一）改变或撤销自治州人民委员会不适当的决议和命令；
　　（十二）改变或撤销下一级人民代表大会不适当的决议和下一级人民委员会不适当的决议和命令；
　　（十三）保护公共财产，维护公共秩序，保障公民权利，保障妇女享有与男子同等的权利；
　　（十四）保障境内各民族的平等权利；
　　（十五）贯彻执行宗教信仰自由政策。
　　第十五条 自治州人民代表大会有权罢免自治州人民委员会的组成人员和自治州中级人民法院院长。
　　第十六条 自治州人民代表大会会议，由自治州人民委员会召集。
　　每届自治州人民代表大会第一次会议，在本届自治州人民代表大会代表选举完成后，由上届自治州人民委员会召集。
　　每届自治州人民代表大会代表，在第一次出席自治州人民代表大会的时候，向自治州人民代表大会提出代表当选证书，由代表资格审查委员会进行审查。自治州人民代表大会根据代表资格审查委员会提出的报告，确认代表的资格或者宣布个别代表的当选无效。
　　第十七条 自治州人民代表大会会议每年举行一次到两次，自治州人民委员会如果认为必要，或者有五分之一的代表提议，可以临时召集。
　　第十八条 自治州人民代表大会举行会议的时候，选举主席团主持会议。自治州人民代表大会会议设秘书长一人，副秘书长若干人。秘书长的人选由主席团提名，由人民代表大会会议通过；副秘书长的人选由主席团决定。自治州人民代表大会会议设立秘书处，在秘书长领导下进行工作。
　　第十九条 自治州人民代表大会举行会议的时候，可以设立代表资格审查委员会、议案审查委员会和其他需要设立的委员会，在主席团领导下进行工作。
　　第二十条 自治州人民代表大会举行会议的时候，代表、主席团和自治州人民委员会都可以提出议案。
　　向自治州人民代表大会会议提出的议案，由主席团提请自治州人民代表大会会议讨论，或者交付议案审查委员会审查后提请自治州人民代表大会会议讨论。
　　第二十一条 自治州人民代表大会的决议，以全体代表的过半数通过。
　　第二十二条 自治州人民委员会的组成人员和中级人民法院院长的人选，由自治州人民代表大会代表联合提名或者单独提名。
　　自治州人民代表大会选举自治州人民委员会组成人员和中级人民法院院长，采用无记名投票方式。
　　第二十三条 自治州人民代表大会举行会议的时候，使用傈僳族、汉族语言文字，在未正式推行傈僳族文字以前，使用汉族文字。各民族代表在会议上可以使用本民族的语言文字，大会应当为他们准备必要的翻译。
　　第二十四条 自治州人民代表大会举行会议的时候，自治州人民委员会所属各部门负责工作人员，中级人民法院院长、人民检察院检察长和主席团同意的其他人员可以列席。
　　第二十五条 自治州人民代表大会举行会议的时候，代表向自治州人民委员会或自治州人民委员会所属各工作部门提出的质问，经过主席团提交受质问的机关。受质问的机关必须在会议中负责答复。
　　第二十六条 自治州人民代表大会代表在出席大会会议期间，非经主席团同意，不受逮捕或审判，如果因为是现行犯被拘留，执行拘留的机关必须立即报请主席团批准。
　　第二十七条 自治州人民代表大会代表在出席人民代表大会会议期间，国家根据需要给予往返旅费和必要的物质上的便利。
　　第二十八条 自治州人民代表大会代表应当和原选举单位保持密切联系，宣传法律、法令和政策，协助自治州人民委员会推行各项工作，并且向自治州人民代表大会和自治州人民委员会反映群众的意见和要求。
　　自治州人民代表大会的代表可以对本行政区域内各级国家机关的各项工作进行视察。
　　自治州人民代表大会的代表可以列席原选举单位的人民代表大会会议。
　　第二十九条 自治州人民代表大会的代表受原选举单位的监督。
　　自治州人民代表大会代表的选举单位有权随时撤换自己选出的代表。代表的撤换必须由原选举单位以全体代表的过半数通过。
　　第三十条 自治州人民代表大会代表因故不能担任代表职务的时候，由原选举单位补选。
第三章 自治州人民委员会
　　第三十一条 自治州人民委员会，即自治州人民政府，是自治州人民代表大会的执行机关，是地方国家行政机关。
　　自治州人民委员会受云南省人民委员会直接领导。自治州人民委员会对自治州人民代表大会和省人民委员会负责并报告工作。
　　自治州人民委员会是国务院统一领导下的国家行政机关，服从国务院。
　　第三十二条 自治州人民委员会由自治州人民代表大会选举州长一人，副州长若干人和委员若干人组成。
　　自治州人民委员会的组成人员的名额为三十五人至四十五人。
　　在自治州人民委员会中，各有关民族都应当有适当名额的委员。
　　第三十三条 自治州人民委员会每届任期两年。
　　自治州人民委员会的组成人员因故不能担任职务的时候，由自治州人民代表大会补选。
　　第三十四条 自治州人民委员会在本行政区域内行使下列职权：
　　（一）根据国家法律、法令，上级国家机关的决议、命令和自治州人民代表大会的决议，规定行政措施，发布决议和命令，并且检查这些决议和命令的实施情况；
　　（二）主持自治州人民代表大会代表的选举；
　　（三）召集自治州人民代表大会会议，向自治州人民代表大会会议提出议案；
　　（四）领导所属各工作部门和下级人民委员会的工作；
　　（五）经常调查了解人民群众的要求和意见，经过分析研究，分别向省人民委员会和自治州人民代表大会报告，并督促所属各工作部门和下级人民委员会改进工作；
　　（六）停止下一级人民代表大会不适当的决议的执行；
　　（七）改变或撤销所属各工作部门不适当的命令和指示和下级人民委员会不适当的指示、决议和命令；
　　（八）依照国家法律的规定，办理有关行政区划事项；
　　（九）依照国家法律的规定，任免国家机关工作人员；
　　（十）执行经济计划；
　　（十一）依照国家法律规定的权限，管理财政，执行预算；
　　（十二）巩固和提高人民公社，加强对人民公社各项事业的领导；
　　（十三）依照国家计划和本地方的具体情况，领导和发展农业、副业、畜牧业、林业等生产建设事业和直接过渡地区的各种合作事业；
　　（十四）领导和发展地方国营和人民公社经营的工矿企业、手工业和商业；
　　（十五）领导和发展各种经济作物和亚热带作物的生产；
　　（十六）管理和发展水利事业；
　　（十七）管理和发展交通运输和公共事业；
　　（十八）管理税收工作；
　　（十九）管理和发展各民族的文化、教育和卫生工作，领导对各民族文化遗产的保护、发掘、整理和发扬的工作；
　　（二十）管理社会福利、妇女保健和优抚救济工作；
　　（二十一）依照国家法律的规定，管理人民武装警察；
　　（二十二）管理兵役工作；
　　（二十三）管理宗教事务，贯彻执行宗教信仰自由政策；
　　（二十四）保护公共财产，维护公共秩序，保障公民权利，保障妇女享有与男子同等的权利；
　　（二十五）保障各民族的平等权利，帮助自治州内各少数民族发展政治、经济和文化的建设事业；
　　（二十六）培养各民族的各种工作干部和各种技术人员；
　　（二十七）在上级国家机关的领导和帮助下，进行民族文字的创造和推行工作；
　　（二十八）批判和克服大民族主义思想和地方民族主义思想，领导对各族人民进行爱国主义和社会主义的思想教育工作；
　　（二十九）领导支援国家社会主义工业建设和国防建设的各项工作；
　　（三十）办理上级国家行政机关交办的其他事项。
　　第三十五条 自治州人民委员会会议每月举行一次，在必要的时候可以临时召集。
　　自治州人民委员会举行会议的时候，可以邀请有关人员列席。自治州人民委员会举行会议的时候，自治州中级人民法院院长、人民检察院检察长可以列席。
　　第三十六条 自治州州长主持自治州人民委员会会议和人民委员会的工作，副州长协助州长进行工作。
　　州长为处理日常工作可以召开行政会议。
　　第三十七条 自治州人民委员会按照需要可以设立民政、公安、计划、统计、财政、粮食、工商、农林、水利、交通、人事、文化、教育、卫生、宗教事务等局、科或处和民族文字推行委员会、体育运动委员会等，并且设立办公室。
　　自治州人民委员会按照需要可以设立若干办公机构，协助州长分别掌管人民委员会所属各工作部门的工作。
　　第三十八条 自治州人民委员会工作部门的设立、增加、减少或者合并由自治州人民委员会报请省人民委员会批准。
　　第三十九条 各局、科、处、委员会、办公室分别设局长、科长、处长、主任，在必要的时候可以设副职。
　　自治州人民委员会设秘书长一人，副秘书长一至二人，秘书长协助州长办理日常工作，副秘书长协助秘书长进行工作。
　　第四十条 自治州人民委员会的各工作部门，受自治州人民委员会的统一领导，并且受省人民委员会主管部门的领导。
　　第四十一条 自治州人民委员会的各工作部门，在本部门的业务范围内，根据国家法律和法令，上级国家行政机关主管部门的命令和指示，自治州人民委员会的决议和命令，可以向下级人民委员会主管部门发布命令和指示。
　　第四十二条 自治州人民委员会应当协助建立在本行政区域内不属于自己管理的国家机关、国营企业进行工作，并且监督它们遵守和执行国家法律、法令和政策。
　　第四十三条 自治州人民委员会所属各工作部门的人员编制，由自治州人民委员会按实际工作需要和可能拟定，报请省人民委员会批准。
　　第四十四条 自治州人民委员会和各工作部门，在执行职务的时候，使用傈僳族、汉族语言文字。在未推行傈僳族文字以前，使用汉族文字。
　　第四章 附则
　　第四十五条 本条例经自治州人民代表大会通过，报请云南省人民委员会转报国务院提请全国人民代表大会常务委员会批准后实行。