山东省青岛市人民政府


青岛市企业职工医疗保险暂行办法（修正）
青岛市人民政府


（1995年8月3日青岛市人民政府令第40号发布 根据1998年8月24日发布的青政发〔1998〕137号进行修正）

第一章 总 则
第一条 为保障企业职工的基本医疗，建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，根据国家有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内城镇的国有企业、县以上集体企业、私营企业、外商投资企业等各类单一或混合型经济所有制企业职工（指企业所有从业人员，下同）和离退休人员。
第三条 企业职工医疗保险遵循以下原则
（一）医疗保险责任由国家、企业和个人共同承担；
（二）医疗保险水平应当与生产力发展水平相适应；
（三）医疗保险实行企业管理与社会管理相结合；
（四）保证基本医疗，正确引导医疗消费，鼓励节约，克服浪费，强化对医患双方的约束机制，实现医疗费用的良性循环。

第二章 医疗保险基金的筹集
第四条 医疗保险基金由社会医疗保险统筹金、单位医疗保险调剂金、个人医疗保险帐户金（以下分别称社会统筹金、单位调剂金、个人帐户金）三部分组成，由企业和职工个人共同缴纳。单位调剂金和个人帐户金由企业管理。
第五条 企业按在职职工上年度工资总额的10％提取医疗保险费，从福利费中列支；离退休人员的医疗保险费按实际使用额在劳动保险费中列支；职工个人在增加工资的基础上，按本人上年度工资总额1％缴纳医疗保险费（离退休人员个人不缴纳医疗保险费）。上述费用按下列比例
分别划入社会统筹金、个人帐户金和单位调剂金：
（一）社会统筹金。在职职工和离退休人员由企业分别按上年度本企业工资总额的3％和离退休费用的8％计提，于每季度第一个月10日前向所在区（市）社会保险机构缴纳。
（二）个人帐户金。个人缴纳的医疗保险费由企业代扣，全部记入个人帐户；企业提取的医疗保险费分别按下列基数和比例记入个人帐户：
1、45周岁以下的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的3％计提；
2、45周岁及其以上的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的5％计提；
3、退休人员，每人每年按上年度本企业人均退休费用的8％计提。
（三）单位调剂金。在职职工的单位调剂金为扣除社会统筹金和个人帐户金后的金额部分；离退休人员的单位调剂金由企业据实列支。
第六条 企业应当按规定预缴半个月的社会统筹金，作为医疗保险费用统筹的周转金。
第七条 企业破产时，应当按有关规定清偿欠缴的医疗保险费。
第八条 社会统筹金支付发生困难时，财政予以支持。

第三章 医疗保险待遇
第九条 职工和退休人员的医疗费，先从个人帐户中支付；超过个人帐户额度的部分，从单位调剂金中支付。从单位调剂金中支付的医疗费，在职职工和退休人员本人需按下列比例负担：
（一）门诊医疗费：在本单位医院（保健站）或经本企业同意到定点医院就医的，个人负担10％；到其他社会医疗机构（不包括私营医院、个体医疗所）就医的，个人负担20％。
（二）住院医疗费：在本企业医院（保健站）或经本企业同意到定点医院住院的，个人负担10％；经本单位批准到其它社会医疗机构住院的，个人负担20％；在非本企业医院住院的，个人还要负担10％的床位费。
（三）上述医疗费中的高新仪器检查治疗费，个人负担30％。
第十条 职工和离退休人员患病或非因工负伤，属下列疾病之一，并在季度内累计医疗费超过3000元以上的部分，按本办法第十二条规定由社会统筹金负担：
（一）恶性肿瘤手术治疗、放疗、化疗的；
（二）各种急性器官功能衰竭；
（三）慢性肾功能衰竭，进行透析疗法的；
（四）消化道大出血；
（五）大手术治疗范围内的病种；
（六）甲类传染病；
（七）严重的精神分裂症；
（八）重症肝炎；
（九）肺心病急性期；
（十）脑溢血、脑梗塞急性期；
（十一）急性脊髓炎；
（十二）肝硬化有严重并发症的；
（十三）严重糖尿病酮症酸中毒；
（十四）急性心肌梗塞；
（十五）其他疑难病症。
第十一条 下列各项费用不列入社会统筹金负担范围：
（一）未经批准在非定点医院就诊的医疗费；
（二）不属于医疗保险经费报销的自费药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品；
（三）挂号费、出诊费、特护费、新生婴儿费（保温箱）、住院电器费；
（四）就医路费、急救车费、会诊费（交通费）；
（五）医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等；
（六）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用；
（七）未经社会保险机构批准组织的各种体格检查、各类保健、预防服药等费用；
（八）器官移植源所需费用。
第十二条 用社会统筹金支付的医疗费采取分档计算累加支付的办法拨付：超过3000元至5000元的部分拨付90％，超过5000元至10000元的部分拨付85％，剩余部分由企业和个人各负担50％；超过10000元的部分拨付80％，剩余部分企业负担90％，个
人负担10％。职工个人负担的医疗费年度内超过本人上年度工资收入30％的，超过部分由企业和社会保险部门各负担50％。
第十三条 老红军、离休人员、二等乙级以上革命残废军人的医疗费除应当用社会统筹金支付的部分外，其余部分从单位调剂金全额报销。
职工患国家规定的甲类传染病的医疗费，应当先从个人帐户金列支，个人帐户金不足的分别由单位调剂金和社会统筹金按比例全额报销。
市级以上劳动模范、先进工作者和部队军以上单位授予战斗英雄称号，并仍保持荣誉的，其个人负担的医疗费按职工及退休人员个人负担标准的50％执行。
第十四条 职工和离退休人员初次在社会统筹金中报销医疗费的，企业应当提供该职工的病历、医疗费支出台帐和全部医疗费单据及住院费用清单，并填报医疗费用拨付审批表，于次月15日前到企业所在地社会保险机构结算；两次以上的结算，须提供病历和新发生的医疗费单据及住
院费用清单。
第十五条 职工和离退休人员住院治疗需预付押金的，由本人垫付；本人垫付有困难的，企业应当给予解决。

第四章 医疗保险基金的管理
第十六条 职工医疗保险基金中的个人帐户金和单位调剂金，由企业统一管理、分别使用。市南、市北、四方、李沧四区（以下称市内四区）的社会统筹金由市社会保险机构管理，其他区（市）的社会统筹金有所在区（市）的社会保险机构管理。
第十七条 个人帐户金的所有权归个人，个人帐户金年终有节余的，可结转下年度继续使用。职工变换工作单位或失业的，个人帐户金应随之转移；无法转移的或职工和退休人员出国定居或死亡的，应当将个人帐户金的余额退给本人或其亲属。
第十八条 市内四区社会保险机构于每季度最后一个月25日前将当季收支兑除结余的社会统筹金上缴市社会保险机构，其他区（市）自行管理。
第十九条 社会保险机构按社会统筹金征缴数额的2％提取管理费，市内四区由市社会保险机构统一提取和管理，其他区（市）自行提取和管理。
医疗保险基金及按规定提取的管理费不计征税费。
第二十条 医疗保险基金的征缴和管理，应当接受财政、审计等部门和工会的监督。

第五章 职工医疗保险的管理和监督
第二十一条 青岛市劳动行政主管部门是全市企业职工医疗保险的行政主管部门。
市和各区（市）社会保险机构，具体负责企业职工医疗保险的业务工作。
第二十二条 企业应当建立健全职工医疗保险档案，确定专人负责职工医疗保险的日常管理，做好本企业职工医疗保险的有关工作并接受劳动行政主管部门和社会保险机构的监督检查。
第二十三条 社会保险机构根据企业和职工的分布状况，确定部分医院作为社会统筹医疗的定点医院，实行定点医疗制度。
除社会统筹医疗外，企业可以自行确定医疗定点医院。
第二十四条 社会保险机构和企业应当各个定点医院签定有关医疗服务范围、项目、收费结算方式等内容的合同，明确各方的权利和义务。定点医院超出规定的医疗服务范围、项目和收费标准，职工、企业和社会保险机构可不支付医疗费。
第二十五条 卫生、劳动、物价等有关行政主管部门和社会保险机构，应当对定点医院和销售药品的单位进行资格认定，制定医疗诊治技术规范、医疗收费标准、医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准，并定期修订。
第二十六条 各医疗单位应当加强对医务人员的职业道德教育，抵制和纠正医疗工作中的各种不正之风，提高医疗质量，改善服务态度，合理检查治疗和用药、降低医疗费用。
第二十七条 各定点医院对定点医疗的职工和离退休人员门诊治疗应当开双处方，住院治疗结算时应当附医药费、治疗费、床位费、高新仪器检查治疗费等明细清单，否则职工、企业或社会保险机构可以拒付。
第二十八条 职工和离退休人员应当凭《企业职工医疗保险手册》到定点医院治疗；如确需转院治疗的，应当由定点医院出具证明，经所在企业同意。

第六章 罚 则
第二十九条 企业拒缴、无故拖欠或少缴社会统筹金的，由社会保险机构责令限期补救，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并暂缓其在统筹金中报销医疗费用；滞纳金并入社会统筹金。
第三十条 定点医院违反医疗规定和医疗合同，除按医疗合同的规定处理外，情节严重的，取消其定点医院资格；对直接责任人由有关部门给予相应行政处分。
第三十一条 企业无故不按规定报销医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。
企业和职工弄虚作假、虚报冒领医疗费的，由劳动行政主管部门或由劳动行政主管部门委托社会保险机构追回冒领的医疗费，视情节轻重给予警告、1000元以下罚款的处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 社会保险机构拖期支付、少付、漏付医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。其工作人员徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守造成医疗保险基金损失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则
第三十三条 本办法所称工资总额按国家《关于工资总额组成规定》执行；私营企业、外商投资企业按从业人员实得工资计算；无法确定工资总额的，按社会平均工资确定。
第三十四条 企业职工因工伤、职业病发生的医疗费按工伤保险的规定处理。
第三十五条 本办法具体执行中的问题，由青岛市劳动行政主管部门负责解释。
第三十六条 本办法自1995年10月1日起在四方区、平度市、胶州市试行；自1996年1月1日起在全市施行。
备注：该规章自1995年10月1日起在四方区、平度市、胶州市试行。


（1998年8月24日 青政发〔1998〕137号）


根据《中华人民共和国行政处罚法》和有关法律、法规的规定，现决定对《青岛市企业职工医疗保险暂行办法》的行政处罚等有关内容作如下修改：
第三十一条第二款修改为：“企业和职工弄虚作假、虚报冒领医疗费的，由劳动行政主管部门或由劳动行政主管部门委托社会保险机构追回冒领的医疗费，视情节轻重给予警告、1000元以下罚款的处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。”



1995年8月3日
重庆市人大常委会


重庆市农村初级卫生保健条例
重庆市人大常委会



（1998年8月1日重庆市第一届人民代表大会常务委员会第十次会议通过 1998年8月1日公布 1998年10月1日起施行）


第一条 为了改善农村卫生保健条件，提高农民健康水平，促进农村社会经济发展，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本条例。
第二条 本条例所称农村初级卫生保健，是指保障、增进农民健康所必需的医疗预防保健条件、基本的医疗预防保健服务和完善的医疗预防保健制度，其基本任务是：
（一）健全区、县（市）、乡（镇）、村医疗机构，保证农民获得基本的药物供应，常见疾病能及时就近获得治疗；
（二）落实卫生防疫和妇幼保健措施，传染病、地方病、职业病发病率和孕产妇、婴儿死亡率控制在国家规定的标准以内；
（三）改善农民生活环境卫生，饮用水、炉灶、厕所符合国家规定的卫生要求；
（四）建立合作医疗制度，农民治病享有经济扶助；
（五）普及健康教育，增强农民的健康意识和自我保健能力；
（六）落实计划生育技术服务及优生、优育、优教措施；
（七）搞好公共场所、劳动场所及学校等方面的卫生，消除不良的生活习惯和多种危害农民身心健康的致病因素。
第三条 实施农村初级卫生保健应当坚持政府领导、部门配合、分级负责、社会支持、人人参与和社会效益为主的原则。
第四条 各级人民政府应当将农村初级卫生保健工作纳入国民经济和社会发展计划，组织有关单位共同完成农村初级卫生保健任务。
县级以上人民政府卫生行政部门负责本行政区域农村初级卫生保健的组织实施和监督检查工作，其他有关部门负责本部门职责范围内的农村初级卫生保健工作。
第五条 社会团体、企业事业单位和村民委员会应当组织动员本单位职工和辖区内的村民参与农村初级卫生保健工作。
农村社会成员都应当按规定参与农村初级卫生保健工作。
第六条 农民享有下列初级卫生保健的权利：
（一）参与本社区的初级卫生保健活动；
（二）要求创建符合卫生的生产、生活环境；
（三）要求提供卫生食品和安全饮用水；
（四）得到预防、保健和康复服务；
（五）得到基本医疗服务；
（六）得到精神卫生服务；
（七）获得损害健康的赔偿；
（八）其他有利于增进健康的权利。
第七条 农民承担下列初级卫生保健的义务：
（一）宣传初级卫生保健和做好家庭卫生保健工作；
（二）改变不利于健康的行为和生活习惯；
（三）爱护公共卫生设施，制止损害公共卫生设施；
（四）修建和完善家庭的基本卫生设施；
（五）维护公共卫生环境，制止危害他人健康的行为；
（六）配合卫生部门做好预防、控制和消除地方病、传染病等工作；
（七）保护未成年人的身心健康；
（八）其他农村初级卫生保健义务。
第八条 各级人民政府应当按照财政支出增长的比例，增加对农村医疗卫生事业的投入。
预防保健机构的人员经费和业务经费由财政预算安排，其有偿服务收入纳入预算管理，不冲抵财政拨款。对从事农村卫生防疫、妇幼保健和卫生监督监测工作的医疗卫生技术人员的工资、福利、补贴，应从县、乡两级财政拨付的资金中予以保证。对村卫生室（所）从事预防保健工作的
人员由举办单位给予误工补贴。
各级人民政府及财政、审计、卫生行政部门对农村卫生经费使用进行审计监督和财政监督，任何单位和个人不得截留、侵占、挪用、贪污农村卫生事业经费。
第九条 健全完善县、乡、村三级医疗预防保健网。按国家有关规定设立的农村医疗卫生保健机构应承担农村初级卫生保健的服务任务。
区、县（市）人民政府应当将农村医疗卫生机构的基本建设纳入当地城乡建设总体规划。全市防疫站、妇幼保健所、乡（镇）卫生院应达到国家和市卫生行政部门规定的有关标准。
乡级医疗卫生机构的基本建设所需经费由乡级财政列入预算。市和区、县（市）人民政府应当安排专项资金，用于补助农村医疗卫生机构的基本建设。
第十条 村卫生室（所）由村民委员会或乡级医疗卫生机构管理，也可实行村办乡管或乡、村一体化管理。合理解决乡村医生的报酬。
第十一条 农村医疗卫生机构应当做好预防保健工作，落实传染病、地方病、职业病及其他常见病的防治措施，控制传染病和逐步消除地方病，儿童计划免疫接种率达到国家标准。
第十二条 农村医疗卫生机构应当在农村开展婚前保健和孕产期知识宣传教育，推行科学接生，普及住院分娩；搞好婚前健康检查、孕产妇定期检查访视和婴儿常见病的防治服务；无偿为农民提供婚前卫生指导、婚前卫生咨询、母婴保健指导。
第十三条 各级人民政府应当在农村开展爱国卫生运动，普及健康教育，宣传卫生科学知识，做好农村环境卫生、食品卫生、学校卫生和劳动卫生工作。
第十四条 各级人民政府应当把农村改水、改厕纳入村镇建设规划和农田水利设施建设规划。改善农村饮用水设施，农村安全卫生水饮用达到初保目标要求。修建卫生厕所或无害化厕所，政府应给予适当的补助或奖励。
第十五条 农村中小学校应当按照国家规定开设健康教育课，列入教学计划，配备专（兼）职教师，为学生提供符合卫生标准的教学环境，重点做好学生龋齿和近视眼的防治工作。
第十六条 农村必须销售食用碘盐，禁止销售非加碘盐和不合格加碘盐。
第十七条 发展和完善农村合作医疗制度。各级人民政府根据各自财力，采取不同方式建立和发展农村合作医疗。举办农村合作医疗，要坚持民办公助、自愿量力、因地制宜的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。
乡统筹用于卫生部分和村提留经费应有一定数额用于农村合作医疗。县级以上人民政府及其有关部门应当从扶持老、少、边、穷地区发展的经费中安排一定经费用于老、少、边、穷地区农村合作医疗。鼓励乡村经济组织对农村合作医疗事业给予资助。
农民交纳的农村合作医疗费用，属于农民个人消费性支出，不属于增加农民负担，不计入乡统筹、村提留。农村合作医疗经费必须用于农民的医疗保健费用补偿，实行专帐管理，定期张榜公布收支情况，接受乡人民代表大会和村民会议的监督。
第十八条 农村医疗卫生技术人员应当具备相应的任职资格，遵守职业道德，努力提高自身的管理水平和技术水平，做好本职工作。
区、县（市）人民政府卫生行政部门应按分级负责的原则组织培训农村医疗卫生技术人员，提高业务技术水平。
第十九条 建立城市医疗机构支援农村卫生事业制度，各级人民政府卫生行政部门应有计划地安排城市医疗卫生技术人员到农村开展卫生、医疗技术服务，指导农村初级卫生保健工作。
第二十条 鼓励大学、中专医学院、校毕业生到农村边远、艰苦地区的乡（镇）卫生院工作，其工资待遇从优，具体办法由各区、县（市）人民政府制定。
第二十一条 农村初级卫生保健工作应实行责任制。
农村初级卫生保健工作的主要目标任务，应纳入各级人民政府任期和当年责任目标进行考核。上级人民政府对下级人民政府定期进行检查审评，对审评不合格的区、县（市），应限期改进。到期仍不合格的，按责任书的有关规定处理。
第二十二条 对在开展农村初级卫生保健工作中取得下列成绩之一的单位和个人，按有关规定给予表彰和奖励：
（一）在农村初级卫生保健工作和科学研究中做出突出贡献，取得显著效益的；
（二）在农村初级卫生保健管理工作中成绩显著、有突出贡献的。
第二十三条 销售非加碘盐或不合格加碘盐的，按照国家有关法律、法规的规定处理。
第二十四条 有关部门不履行本条例规定的职责，由上级主管机关或所在地人民政府责令其改正，拒不改正的；对其主管人员和直接责任人员分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法处理。
第二十五条 侵占、破坏农村医疗卫生保健机构的房屋、设施、场地及其它财产，扰乱医疗卫生保健工作秩序、侵犯医疗卫生保健工作人员合法权益的，由当地人民政府或公安部门予以制止；造成经济损失的，责令其赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十六条 克扣、挪用、侵占农村合作医疗经费和初级卫生保健经费的，由上级主管机关或当地人民政府追回款项，并对有关主管人员和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十七条 本条例具体应用中的问题，由重庆市卫生行政部门负责解释。
第二十八条 本条例自1998年10月1日起施行。



1998年8月1日