如何判定法医学鉴定中伤害赔偿的因果关系

河南省修武县检察院 黄秋玲


近年来，随着人民群众民主意识的提高及普法教育的开展，主张完善法律制度及保障公民的合法权益的呼声日益高涨，在这种情况下，人身伤害问题已成为不容忽视的社会现象。其必然结果是各类诉讼案件中的伤害赔偿问题，而合理解决这些问题的关键所在乃是判定因损伤所致的疾病（全身性损伤病）以及残废、死亡等的因果关系。
一、 损伤与疾病及其他的因果关系
在伤害案件的法医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前患有某种疾病，而在受伤后诱发疾病；或受伤前虽是健康或不自觉有病，在受伤后也可发生疾病以及后遗症等。此时鉴定人需解决损伤与疾病及其他之间的因果关系，为案件诉讼提供依据。
（一）损伤与疾病及其他的因果关系的判定原则
1. 损伤与疾病的因果关系是客观现象间一种联系：表现为由损伤引起，产生或造成疾病的一种现象，即损伤为原因，疾病为结果，这就是因果关系的客观性。因此，判定损伤与疾病之间是否存在着因果关系，一定要深入到客观事物中进行调查研究，即了解案情，了解受害人损伤前的身体状况等。
2. 损伤为原因，疾病为结果的区别是相对的，而不是绝对的：只从损伤与疾病之间的一联串链条中抽出其局部加以研究才能明确表示因果关系，这叫做直接因果关系。
3. 损伤与疾病的表现在时间上有先后次序：损伤在前，疾病的出现 在后，因此，必须从疾病出现以前所发生损伤中去寻找原因。
4. 如果损伤是在多人多次的情况下形成，则就各人、各次个别地鉴别损伤的程度，而对疾病之发生分清哪个原因是主要的，哪个是次要的。从而确定某人、某次、某部位的损伤对引起疾病的主次问题。
（二）损伤与疾病的因果关系的类型：损伤与疾病之间没有因果关系；损伤与疾病之间存在因果关系，此时又可分为直接的与间接的因果关系。而此时两者均有必然性与偶然性之分。
1. 直接因果关系：这是指外力直接作用于人体的健康组织、器官，而加速破坏组织、器官解剖学结构的完整性，并出现功能障碍等临床症状。例如，颅脑损伤后发生损伤性癫痫，即颅脑损伤为原因，损伤性癫痫为结果，此两者之间有着直接因果关系。
2. 间接因果关系：这是指外力作用于人体原有的患病处，而在正常情况下，可不致于破坏组织、器官的连续性、完整性以及引起功能障碍，然而已有潜在性病变之基础上，使其病变表面化或更加恶化。间接因果关系的基本表现形式：①诱因：由于损伤诱发潜在性病变加重。例如，头部损伤后发生先天性或已有的动脉瘤等血管性病变破裂，致使蛛网膜下腔出血，即头部损伤是引起蛛网膜下腔出血的诱因。②辅因：损伤仅在疾病过程中起辅助作用。例如，右大腿被他人踢伤，伤后右大腿持续疼痛并伴有发热，经X线摄片示骨肉瘤，即下肢损伤是显示骨肉瘤的辅因。③损伤又介入第三人行为，或介入被害人本身的行为，或介入自然因素造成进一步损害。例如，某甲被某乙打伤，伤并不严重，然而在医院诊治过程中，由于医生丙使用未消毒的器械扩创，致使某甲创口感染，并发脓毒败血症。又例如，某甲把某乙打伤，其创口因细菌感染引起破伤风。上述二例原发的损伤与脓毒败血症、破伤风之间存在着间接因果关系。④被害人的损害结果影响到第三人而发生损害。例如，汽车将小孩撞死，小孩的母亲由于精神上的严重刺激，旧病复发或并发精神异常。
二、 判定伤、病因果关系的方法
（一）仔细、认真地收集并观察被害人本身的情况，损伤发生的时间、地点、外力作用的大小、方向、性状、损伤部位、严重程度，以判定发生损伤的原因。
（二）认真观察继发疾病的时间、临床症状以及各种医学检查等，用以正确诊断疾病的存在。
（三）应用医学和法医学的理论和技术，探索从受伤到发生疾病的时间间隔的规律性和病理现象的连续性；损伤与疾病之间的偶然性和必然性联系。总之，根据案件具体情况具体分析，在必要时求助于专科医师的协作，以诊断损伤与疾病的直接因果关系。例如，颅内晚期出血是否确系某种外力造成，此时应依据①有确凿的头部损伤史；②必须明确出血之存在，通过脑CT扫描、病理乃至临床检查（如钻颅术、腰椎穿刺术）等来诊断；③头部损伤与脑出血之间必须有较短的间隔期，一般不超过6-8周，但遇到更长的间隔期时，则需要研究后遗症等问题；④既往史中未发现有脑出血的原因（脑动脉硬化、高血压、心血管系统疾病等）。
（四）损伤与疾病确有直接因果关系时，应依照《人体重伤鉴定标准》有关条款，评定损伤程度，以及参照因伤、病丧失劳动能力鉴定标准的有关内容，认定由于损伤而致疾病，并评定丧失全部或者部分劳动能力。
（五）损伤与疾病之间系间接因果关系时，一般不援引《人体重伤鉴定标准》有关条款。
（六）损伤与疾病之间不存在因果关系时，也不援引《人体重伤鉴定标准》。
（七）案例介绍：
许某，男，48岁，2003年10月19日被人用水果刀捅伤腹部后在当地县院行腹腔探查术，被诊断为“肠系膜破裂，第十一软骨断裂”，入院治疗，一个月后病情加重，遂被考虑为“十二指肠瘘”，建议转院。同年11月15日转入市级医院行腹腔探查术，见腹腔内粘连明显，脓腔形成，被诊断为“腹部刀刺伤，十二指肠瘘”，在该院经进一步治疗，同年12月14日出现精神萎靡，症状加重。家属因经济困难而要求出院，6日后许某死亡。法医病理尸检报告：轻度脑水肿，重度肺水肿，右心室附壁血栓，冠状动脉及主动粥样硬化，轻度脂肪心，肝脏、肾脏、胰腺自溶，脂肪肝，小肠破裂缝合后与周围组织广泛粘连合并胆汁性炎症。分析说明：许某被人用锐器刺伤右腹部，造成十二指肠破裂及结肠系膜破裂。伤后第一次行剖腹探查术，术中未能发现十二指肠破裂，形成十二指肠瘘，因长时间十二指肠瘘并发电解质紊乱，腹腔严重感染，重度营养不良，导致多脏器功能衰竭而死亡。第一次手术探查未能发现十二指肠破裂，及其以后对肠瘘的处理不当，是造成许某死亡的重要因素。从此案例看出，外伤引起十二指肠瘘，外伤是直接原因；腹腔严重感染，重度营养不良，导致多脏器功能衰竭而死亡是结果。
三、 法医学检验与鉴定中的若干问题
在伤害案件中，从损伤至疾病、残废、死亡等全过程中，判断因果关系时，可以抽出某一个阶段中止，此称直接（或相当）因果关系。故人体损伤赔偿问题应分阶段、严格区别不同情况，按比例标准判定。其中涉及疑难疾病及其他的复杂关系时，在专科医师协助下判定伤、病关系是否属直接因果关系；或间接因果关系；或不存在因果关系。法医临床检验、鉴定时，可以建议：伤、病有直接因果关系，赔偿比例为100%；两者间不存在因果关系，则为0%；有间接因果关系，应视损伤对疾病发生、发展所起影响的大小，赔偿比例分别为75%、50%、25%等。




吉林省人民政府


吉林省人民政府令
　（第８０号）


　　《吉林省劳动合同管理办法》已经１９９７年９月２日省政府第５９次常务会议讨论通过，现予发布施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
省长　王云坤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
一九九七年九月四日
　　　　　　　　　　　　 吉林省劳动合同管理办法

第一章　总则





　　第一条　为了加强劳动合同管理，规范劳动合同的订立和履行，保护劳动合同当事人的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和其他有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。


　　第二条　本办法适用于本省行政区域内的企业、实行企业化管理的事业组织、个体经济组织（以下称用人单位）和与之形成劳动关系的劳动者。
　　国家机关、不实行企业化管理的事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本办法执行。


　　第三条　劳动合同是用人单位与劳动者确立劳动关系，明确双方权利和义务的协议。
　　用人单位与劳动者（包括在中国就业的外籍人员和出国从事劳务、研修活动的人员）建立劳动关系，必须订立劳动合同。

第二章　劳动合同的订立和履行





　　第四条　订立劳动合同，必须符合下列要求：
　　（一）遵循平等自愿、协商一致的原则；
　　（二）内容不违反国家法律、行政法规；
　　（三）当事人双方具备合法的主体资格；
　　（四）条款完备，当事人双方权利和义务明确。


　　第五条　劳动合同由用人单位与劳动者签订。
　　实行租赁经营或者承包经营的用人单位，其租赁经营者或者承包经营者与劳动者签订的劳动合同，应当依据租赁合同或者承包合同的规定进行。


　　第六条　劳动合同应当具备以下条款：
　　（一）劳动合同期限；
　　（二）工作内容；
　　（三）劳动保护和劳动条件；
　　（四）劳动报酬；
　　（五）劳动纪律；
　　（六）劳动合同终止的条件；
　　（七）违反劳动合同的责任。


　　第七条　劳动合同除应当具备本办法第六条规定的条款外，经当事人协商一致，还可以订立以下条款：
　　（一）变更、解除劳动合同的条件；
　　（二）社会保险和其他福利待遇；
　　（三）试用期；
　　（四）保守用人单位的商业秘密；
　　（五）其他内容。


　　第八条　用人单位招用从事技术工种的劳动者，应当在劳动合同中规定有关培训内容的条款。


　　第九条　用人单位与劳动者建立劳动关系，订立劳动合同，不得收取抵押金、抵押物或者扣押劳动者的身份证和其他合法证件。


　　第十条　用人单位不得招用与其他单位尚未解除（终止）劳动合同的劳动者。用人单位招用劳动者时，必须查验《解除（终止）劳动合同通知书》或者其他能够证明该劳动者与任何用人单位不存在劳动关系的证明。


　　第十一条　劳动合同的期限分为有固定期限、无固定期限和以完成一定工作为期限。
　　劳动者在同一用人单位连续工作１０年以上，当事人双方同意续延劳动合同的，如果劳动者提出认立无固定期限的劳动合同，应当订立无固定期限的劳动合同。


　　第十二条　订立有固定期限的劳动合同，应当约定终止履行的日期；订立无固定期限的劳动合同，应当约定终止条件；订立已完成一定工作为期限的劳动合同，终止时间为双方约定的工作任务完成的时间。


　　第十三条　续订劳动合同，应当在劳动合同期限届满前办理续订手续。当事人续订劳动合同时，可以维持原劳动合同的条款，也可以协商变更原劳动合同的条款。
　　劳动合同期限届满后，因用人单位的原因未办理终止或续订手续而形成事实劳动关系的，其劳动关系的确认，按国家有关规定执行。


　　第十四条　劳动合同可以约定试用期，试用期限按下列规定执行：
　　（一）劳动合同期限在６个月以下（含６个月）的，试用期不得超过１５日；
　　（二）劳动合同期限在６个月以上，１年以下（含１年）的，试用期不得超过３０日；
　　（三）劳动合同期限在１年以上２年以下（含２年）的，试用期不得超过６０日；
　　（四）劳动合同期限在２年以上的，试用期不得超过６个月。


　　第十五条　劳动合同约定的试用期包括在劳动合同期限内。按照国家规定或者劳动合同约定的有学徒期、见习期的，试用期包括在学徒期、见习期内。


　　第十六条　劳动合同可以约定合同的生效时间。没有约定生效时间的，劳动合同当事人的签字时间为劳动合同的生效时间。当事人的签字时间不一致的，以最后一方签字的时间为劳动合同的生效时间。
　　劳动合同的截止时间，以劳动合同期限最后１天的２４时为准。

第三章　劳动合同的变更、终止和解除





　　第十七条　变更劳动合同，应当遵循平等自愿、协商一致的原则，并不得违反法律、行政法规的规定。


　　第十八条　具有下列情形之一的，劳动合同即行终止：
　　（一）有固定期限的劳动合同，期限届满的；
　　（二）以完成一定工作为期限的劳动合同，劳动合同当事人约定的工作任务完成的；
　　（三）无固定期限的劳动合同，劳动合同当事人约定的终止条件出现的；
　　（四）劳动者符合退休退职条件的；
　　（五）法律、法规、规章规定或者劳动合同当事人约定的劳动合同其他终止条件出现的。


　　第十九条　劳动合同可以依法解除。用人单位解除劳动合同，法律规定应当对劳动者予以经济补偿的，用人单位应当按照国家有关规定给予劳动者经济补偿。


　　第二十条　终止或者解除劳动合同，用人单位应当为劳动者出具《解除（终止）劳动合同通知书》。


　　第二十一条　劳动者因调动工作、变更劳动合同关系，需要办理社会保险或者户口、粮食关系迁移手续的，须持《解除（终止）劳动合同通知书》到有关部门办理。

第四章　劳动合同的管理





　　第二十二条　县级以上人民政府劳动行政部门是劳动合同的主管部门，负责本行政区域劳动合同的管理工作。
　　各级劳动行政部门应当加强劳动合同管理工作，对劳动合同实行分级管理的体制。


　　第二十三条　劳动合同规范文本由省劳动行政部门制定，用人单位自行拟定的劳动合同文本，必须报劳动行政部门审查。


　　第二十四条　各级劳动行政部门应当办理劳动合同鉴证。


　　第二十五条　用人单位与劳动者订立劳动合同后，应当按照国家有关规定对劳动合同的订立、终止和解除等情况，在《劳动手续》中予以记载。劳动者在用人单位工作期间，《劳动手册》由用人单位保管；劳动者失业和退休期间，由本人保存。


　　第二十六条　用人单位解除劳动合同，工会认为不适当的，有权提出意见。如果用人单位违反法律、法规或者劳动合同，工会有权要求重新处理；劳动者申请仲裁或者提起诉讼的，工会应当依法给予支持和帮助。

第五章　法律责任





　　第二十七条　由于劳动合同当事人一方的过错，造成劳动合同不能履行或者不能完全履行的，有过错的一方应当承担违约责任；由于当事人双方过错造成劳动合同不能履行或者不能完全履行的，应当由双方各自承担相应的违约责任。


　　第二十八条　用人单位与劳动者订立劳动合同时，向劳动者收取抵押金、抵押物或者扣押身份证和其他合法证件的，由劳动行政部门责令改正，并处以１０００元以下罚款。


　　第二十九条　用人单位未依法与劳动者签订、续订劳动合同或者未及时办理解除（终止）劳动合同手续的，由劳动行政部门责令限期改正，逾期不改正的，处以１０００元以下的罚款。


　　第三十条　劳动行政部门工作人员在管理劳动合同的工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位、上级机关或者有关主管部门给予行政处分。


　　第三十一条　被处罚者对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第六章　附则




　　第三十二条　本办法自发布之日起施行。