曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

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曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

云南省曲靖市人民政府


曲靖市人民政府公告

第53号


《曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》经2010年12月3日曲靖市第三届人民政府第十八次常务会议通过,现予公布,自2011年1月1日起施行。

曲靖市人民政府




二0一0年十二月三十一日





曲靖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法


第一章 总 则

第一条 为进一步完善曲靖市城镇职工基本医疗保险制度,增强城镇职工基本医疗保险基金的调节共济能力和抗风险能力,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》(云政发〔2009〕148号)等文件有关规定,结合曲靖市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工和退休人员(以下统称参保人员)、个体劳动者。

第三条 城镇职工基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、风险调节”的原则,保障水平与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行“市级统筹、分级管理、属地经办”的统筹模式,即在全市范围内执行统一政策,统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一经办业务流程、统一信息管理系统。

第五条 城镇职工基本医疗保险扩面征缴任务纳入市人民政府年度目标考核范围。市人力资源和社会保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作。县(市)区人力资源和社会保障行政部门依照职权负责本行政区域内医疗保险的管理。各级医保中心负责基本医疗保险工作的业务经办。驻麒麟区内的中央、省、市用人单位的医疗保险业务办理由市医保中心负责经办。

财政、地税、物价、卫生、工商、审计、民政、人社、教育、工会等有关部门和组织,按照各自职责协同实施。



第二章 费用筹集



第六条 城镇职工基本医疗保险费用的筹集:

(一)城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳。

(二)城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数,按10%的比例缴纳,单位职工工资总额低于职工缴费基数之和的,以职工缴费基数之和为缴费基数。职工以本人上年度工资总额为基数按2%的比例缴纳。

职工本人上年度工资总额高于全市在岗职工工资总额300%的,以上年度在岗职工平均工资的300%为基数缴纳;低于60%的,以60%为基数缴纳。个体劳动者以上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数,按12%的比例缴纳。

(三)达到国家法定退休年龄或批准退休并达到最低缴费年限规定(男30年,女25年,含视同缴费年限)的退休人员单位和个人不缴纳基本医疗保险费;对达到退休年龄,而达不到最低缴费年限的参保人员,需按当年的缴费基数和比例一次性补缴满最低缴费年限。

第七条 职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。

依法缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第八条 用人单位依法合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位缴纳欠缴的基本医疗保险费。

第九条 城镇职工大病补充医疗保险费用的筹集

为建立城镇职工大病补充医疗保险长效机制,大病补充医疗保险缴费按照上年度当地社会平均工资总额的0.4%确定,确定后的标准由单位和个人各承担50%。为确保大病补充医疗保险工作顺利推进,大病保险费用根据运行情况进行调整。



第三章 个人账户资金



第十条 医疗保险经办机构为参保人员建立一个基本医疗保险个人账户,个人账户的划入比例为:

(一)年龄在45周岁以下的划本年度本人缴费工资基数的4%(含个人缴纳的2%),45周岁及其以上的划本年度本人缴费工资基数的5%(含个人缴纳的2%)。

(二)退休人员划本人基本养老金总额的6%。

第十一条 个人账户资金用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分,可以结转使用和继承,但不得提取现金或者挪作他用。

第四章 统筹基金的使用和医疗待遇支付标准



第十二条 城镇职工基本医疗保险建立基本医疗保险统筹基金。统筹基金由下列各项构成:

(一)用人单位和个体劳动者缴纳的基本医疗保险费中,按规定比例划入个人账户后的剩余部分。

(二)统筹基金的结余及利息。

(三)政府补助资金。

第十三条 用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的,参保人员从当月起享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后,从停止缴费的当月停止享受基本医疗保险待遇。

第十四条 基本医疗保险服务范围和标准,严格执行《云南省基本医疗保险诊疗项目》、《云南省基本医疗保险药品目录》和《云南省基本医疗保险医疗服务设施项目》等“三个目录”(以下简称三个目录)的规定。符合三个目录的医疗费从医疗保险统筹基金中按比例支付,超出范围和标准的费用,统筹基金不予支付。

第十五条 统筹基金用于按比例支付起付线标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费和特殊慢性病门诊医疗费。

(一)按医院等级确定起付线标准。在一个自然年度内,最多收取2次住院起付费用,具体标准为:参保人员在一级医院住院的第一次住院起付标准400元,第二次200元;在二级医院住院的第一次起付标准500元,第二次300元;在三级医院住院的第一次起付标准600元,第二次400元。

(二)在一个自然年度内,统筹基金最高支付限额为54800元。起付线标准和最高支付限额可随全市上年度社会平均工资增长幅度由市人力资源和社会保障局会同市财政局报市人民政府调整执行。

(三)起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,在职参保人员从统筹基金中支付85%,个人自付15%;退休人员从统筹基金中支付87%,个人自付13%。

(四)基本医疗保险住院床位费按医院级别确定。一级医院最高支付标准15元/床·日;二级医院最高支付标准20元/床·日;三级医院最高支付标准30元/床·日。实际床位费低于上述标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付,高于上述标准的由参保人员自付。



第五章 定点医疗机构与定点零售药店管理



第十六条 持有卫生行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店,可以向同级人力资源和社会保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请,经市人力资源和社会保障行政部门审批确定为定点医疗机构和零售药店的,与医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议,为参保人员提供医疗保险服务。

第十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理,建立资格年检制度,每年由市人力资源和社会保障行政部门进行年检。

第十八条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家和省制定的三个目录,执行基本医疗保险制度及费用结算办法等有关规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,认真履行医疗服务协议。

第十九条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则,规范医疗服务行为,积极配合人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构合理控制医疗费用。



第六章 基金管理和监督



第二十条 医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、社会保险基金财务会计制度,实行“市级统筹、分级管理、计划控制、风险调节”的管理办法。

第二十一条 市医疗保险经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,以统筹基金的拥有量,合理确定统筹基金支出量,制定控制指标。各县(市)区根据参保人员情况及上一年度支出情况等编制医疗保险基金预算,市财政局、市人力资源和社会保障局审核汇总报市人民政府批准后下达。

第二十二条 建立职工基本医疗保险基金风险储备金制度。

各县(市)区每年按照收入预算的10%筹集风险储备金,风险储备金缴入市级财政专户,实行收支两条线,单独列账管理,任何单位和个人不得挪用和改变其用途。

第二十三条 风险储备金的支付,各县(市)区在完成基金收入预算的情况下,按规定足额上缴风险储备金,当年基金支付发生困难,用历年结余弥补不够支出的,可以申请调节补助。市人力资源和社会保障局根据各县(市)区风险基金上缴情况,在上缴数额内提出拨款计划,会同市财政局上报市人民政府批准后按规定程序拨付。

第二十四条 各县(市)区要加强基金管理,增强风险防范意识,上交的风险储备金申请使用调节完后,出现的缺口部分由各县(市)区自行承担。

第二十五条 各级人力资源和社会保障、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理;审计部门要依法对医疗保险基金收支管理情况进行审计监督。



第七章 罚 则



第二十六条 用人单位未按规定办理医疗保险登记、变更登记或注销登记,或者未按规定申报应缴纳基本医疗保险费的,由人力资源和社会保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处罚。

第二十七条 定点医疗机构、定点零售药店和个人以欺诈、伪造或者其他手段骗取医保待遇的,由人力资源和社会保障行政部门责令追回骗取的医保基金,视情节轻重,暂停医疗保险支付系统或取消其定点资格,并按《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。情节严重、构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十八条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由人力资源和社会保障行政部门责令改正,并对直接负责的主管人员和直接责任人给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)在收缴基本医疗保险费和记载管理个人账户,审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的。

(二)利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利、贪污、挪用基本医疗保险基金,玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金重大损失的。

(三)有其他不法行为被投诉,并经查证属实的。



第八章 附 则



第二十九条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

第三十条 因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用,由各级人民政府综合协调解决。

第三十一条 本办法自2011 年1 月 1日起施行。涉及适用《中华人民共和国社会保险法》的,按照该法的规定执行。

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摘 要:人民是历史的主人,是推动社会发展的决定力量。依法治国基本方略的实施,社会主义法治国家的建设过程中,决不能忽视人民群众的主体地位。认清人民主体地位的含义,并从立法、执法、司法和法制监督等方面来体现和保障人民主体地位,是依法治国、建设社会主义法治国家的重要前提。

关键词:人民 依法治国 法治国家 主体   

依法治国的基本方略从党的十五大提出,到“依法治国,建设社会主义法治国家”在1999年宪法修正案写入宪法被正式确立,反映了新时期党和国家治国理念的更新和社会主义法制建设进程的加速,是我国政治文明进步的重要标志。长期以来,专家学者和社会大众已经普遍而深刻地认识到,只有完善法律制度,树立宪法和法律的崇高权威,并将其作为治理国家的依据和准绳,才能彻底摆脱几千年来的人治模式,实现真正的民主政治。然而,我们在关注法治国家中法的工具性的同时,却往往忽视了人民在法治国家中的主体地位,尤其是在行政权力行使过程中人民往往仅被当做被治理的对象,这是引发诸多社会矛盾的重要原因之所在。   

一、人民主体地位的含义   

(一)从我国的国家性质上   

我国是人民民主专政的社会主义国家。民主的基本含义就是人民当家作主。我国《宪法》第二条明确规定:“中华人民共和国的一切权力属于人民。”“人民依照法律规定,通过各种途径和形式,管理国家事务,管理经济和文化事业,管理社会事务。”由此,人民在我国的主体地位在国家的根本大法中得到确立。   

(二)从依法治国的表述上   

广大人民群众在党的领导下,依照宪法和法律规定,通过各种途径和形式管理国家事务,管理经济文化事业,管理社会事务,保证国家各项工作都依法进行,逐步实现社会主义民主的制度化、规范化、程序化,使这种制度和法律不因领导人的改变而改变,不因领导人看法和注意力的改变而改变。这是依法治国的科学、完整的表述。   

从此不难理解,党领导下的“人民群众”是依法治国的主体,是国家事务、经济文化事业和社会事务的“管理者”,而不是被“治”的对象或者“被管理者”。   

(三)关于人民的界定   

人民是与公民是不同的两个概念。一国公民是指具有该国国籍,并依据宪法或法律规定,享有权利和承担义务的人。作为一个法律概念,其范围相对广泛,所有具有中国国籍的自然人都是中国公民。而人民作为一个政治概念,是相对于敌人而言的,其范围与公民相比相对狭窄。在不同的历史时期,人民的内容是相异的。我国社会主义现阶段,全体社会主义劳动者,拥护社会主义的爱国者和拥护祖国统一的爱国者(包括阶级、阶层和社会集团),都属于人民的范畴。   

我们可以一般地认为,只要不是危害、敌视和破坏国家统一、社会主义事业、社会公共秩序、侵害他人合法权益的敌人,都是人民,都是国家的主人,是依法治国的主体。   

二、人民主体地位的体现和保障   

人民的主体地位不是抽象的、虚无缥缈的,而是实实在在的。在贯彻执行“依法治国,建设社会主义法治国家”这一基本方略的过程中,人民及其主体地位决不能抽象化,而要具体化到立法、执法、司法、监督等法治工作的方方面面,并给予更加充分的保障。   

(一)人民在立法中的主体地位   

立法,是指一定的国家机关依法制定、修改、废止规范性法律文件的活动。民主立法是我国立法的基本原则,所以立法应当“开门立法”,倾听人民的呼声,征求人民的意见,真正体现广大人民的意志和要求,确认和保障人民的利益;应当通过法律规定,保障人民通过各种途径参与立法活动,表达自己的意见,使立法过程和立法程序具有开放性和透明度,立法过程中要坚持群众路线。   

我国实行人民大表大会制度。作为国家主人的人民通过选举人民代表,组成人民代表大会,代表自己行使各项权力。人民代表大会是我国最主要的立法主体。   

然而近年来,我们的全国人大和各级人大会议上,不断爆出“女性家务劳动工资化”、“医改成功是人民的悲剧”之类一个又一个“另类提案”或称“雷人提案”,引起全社会一片嘘声。这不得不引起我们的深思:这些提案代表了谁?提案者还是不是人民的代表?人大代表在代表人民行使立法权时,要充分听取人民的意见,反映人民群众的呼声,体现人民群众的诉求,使所立之法是真正的人民之法。这是人民立法主体地位的根本保证,是法为“良法”的根本保证,也是法律得以实施的前提。  

(二)人民在执法和司法中的双重地位   

执法和司法是法的实施的两个重要方面,是文本上的法转变为现实中的法的重要环节。行政机关和司法机关(人民法院和人民检察院)分别是执法权和司法权(审判权和检察权)的行使者,这是学界的共识。   

笔者认为,人民在执法和司法活动中的地位具有双重性。一方面,执法机关和司法机关是执法和司法的直接主体,人民作为被管理者而存在,这是人民守法义务的体现。另一方面,从权力来源上讲不管是执法权还是司法权,作为法治国家中的公权力都来自于成员权的共同让渡,从权力目的上讲为人民服务既是执政党——中国共产党的根本宗旨,也是党领导下各级政府和司法机关的权力行使的根本目的,因此人民才是权力的最终享有者,是执法和司法的最终主体,是权力行使的被服务者。
   
各级行政机关和司法机关应该真正树立起马克思主义的权力观,意识到“权为民所赋”,把实现好、维护好、发展最广大人民的根本利益作为政法工作的根本出发点和落脚点,在各项政法工作中切实做到,以人为本、执法公正、一心为民,做到“权为民所用”、“情为民所系”、“利为民所谋”。权力的行使决不能用来谋取个人或小团体利益,不能只考虑自身工作的方便而漠视人民群众的方便和利益。政府是人民的政府,法院是人民的法院,检察院是人民的检察院,这不仅体现在为人民服务的宗旨和目的上,更应该具体体现为执法和司法工作中人民的参与权和决策权。   

在行政权的行使过程中,要贯彻合法、合理、程序正当、高效便民、诚实守信和权责统一原则,不超越、滥用权力,不专横随意,不违反程序,落实信息公开制度和重大决策的听证制度。尤其在征收征用等关涉利益衡平问题时,为了公共利益而限制或剥夺私人利益,必须有法律依据,必须通过合法程序,必须符合比例原则,必须给予充分、完全的补偿。   

在司法权的行使过程中,深入进行司法体制改革,必须始终坚持为人民服务的宗旨,始终坚持群众路线,统筹协调、依法推进,加强和完善审判与执行公开制度,建立健全多元纠纷解决机制和民意沟通表达机制,完善涉诉信访工作机制,建立健全司法为民长效机制,改革完善司法救助制度,真正做到司法为民。   

(三)人民在法律监督中的主体地位   

现代政府理念及其在行政许可法中的体现

湖北伟宸律师事务所 张绍明

(汉口新华下路9-1号 邮政编码:430015)
 
在早期自由资本主义社会,依法行政的思想基础主要是社会契约论和自由放任主义学说。社会契约论认为,国家是人类缔结的社会契约的产物。这份社会契约规定了国家设立、存在的宗旨是保护社会个体的天赋权利与自由。因此,国家权力除了保护社会个体的权利与自由之外,别无它用,不能越雷池一步。在这样的思想学说指导下,“管得最少的政府就是最好的政府”就成为政府执政的理念,社会奉行“适者生存”法则,为充分发挥个体自由竞争的能力,国家在社会生活中只扮演着一个“守夜人”的角色,此时的国家被称为“夜警式”国家。随着资本主义的发展,20世纪后,从德国《魏玛宪法》的制定开始,人们逐渐否认个人主义的极端化,强调国家对个人生存权的保障。国家对人民的生存照顾之则日益受到重视,国家逐渐向“福利型”国家发展。人们对行政权的主动作为产生了强烈的期待。此时,“能提供最好服务的政府是最好的政府”已成为政府行政的理念。在这样的理念指导下,政府再也不是过去的无为而治的守夜人,而是较多地规定了国家对个人的照顾义务,“从摇篮到坟墓,都有行政权在作用”。
行政许可法是继国家赔偿法、行政处罚法、行政复议法之后又一部规范政府行为的重要法律,集中体现了现代政府执政为民的宗旨,体现了现代政府作为“福利型”政府、“服务型”政府的理念,具体表现在:
一、现代政府是有限的政府而非全能的政府
在计划经济体制下,政府的作用是全方位的,不仅要发挥维护公共秩序和社会利益的作用,而且要发挥分配资源、安排生产等作用,其结果是政府管了许多不该管、管不了、也管不好的事。行政许可法严格限制设定行政许可的事项范围,《行政许可法》第十三条规定了四项不必设定行政许可的事项:公民、法人或者其他组织能够自主决定的;市场竞争机制能够有效调节的;行业组织或者中介机构能够自律管理的;行政机关采用事后监督等其他行政管理方式能够解决的。通过以上四种方式可以规范的,都可以不设定行政许可。这充分表明:在社会主义市场经济条件下,政府的作用和权力的行使应当是有限的,应有所为、有所不为。政府的作用是为市场竞争创造公平宽松的制度环境,为市场主体提供良好服务,解决市场机制解决不了也解决不好的问题,现代政府应该是一个有限的政府而不能是一个“保姆式”的政府。

二、现代政府是法治的政府而非人治的政府

长期以来,一些政府机关及其工作人员片面地认为政府就是行使权力、管理社会、约束相对人行为的,把行使权力当作政府唯一的存在方式,忘记了政府应当承担的责任。于是,实践中不断出现争夺审批权、处罚权、强制权、收费权等现象,也产生了漠视相对人权利的各种官僚主义。为防止行政机关借行政许可争权夺利,在行政许可权的设定上,行政许可法的规定比行政处罚法更加严格,它排除了国务院部委规章设定行政许可的可能性,规定只有省一级人民政府的规章能设定行政许可,剥夺了较大市政府设定行政许可的权利。这是行政许可法的重要贡献,也是现代政府依法行政的充分体现。
三、现代政府是服务型政府而非管理型政府
 传统的行政理念是“政府中心主义”,它简单地将管理方与被管理方对立起来,以为双方只是管制与服从的关系,习惯于“管”字当头,“罚”字殿后。现代政府最大的特点在于它的职能已经发生改变,即政府的职能主要是给付职能或者称之为服务职能。行政许可法把便民、高效作为立法的重要原则之一,体现出浓重的亲民、便民的服务色彩。它规定行政许可既可以由相对人自己提出,也可以委托代理人提出;规定可以用现代化手段提出申请;规定行政许可申请书文本应又行政机关免费提供,行政机关应将行政许可的办事程序公开公示等,体现出“服务是政府的天职”、“管理就是服务”的现代政府理念。
四、现代政府是公开透明的政府而非神秘型的政府
 信息公开、透明正逐渐成为现代政府的行为准则和目标。公开、透明的基本要求是,行政权力运作的主体、依据、程序是公开的;行政权力运作的过程是开放的,公众可以依法参与。行政许可法将公开、透明问题由道德自律转变为法律强制,规定了行政许可的申请、受理程序,审查、决定程序,听证程序。并规定起草设定行政许可的机关应当采取听证会、论证会的形式征求社会各界的意见,保证行政许可的设定公开透明。对已经设定的行政许可,行政许可法同样规定有定期评价制度。这些措施有利于保障公民对行政管理事务的知情权、参与权和监督权,促进了政府行政措施的公开透明。
五、现代政府是诚信的政府而非无信的政府
诚信是建立现代市场体系的必要条件,也是规范市场经济秩序的治本之策。建设社会信用,首先政府要讲信用。如果政府在决策上随意性大,甚至出尔反尔,其结果不仅降低了政府的公信力,而且损害行政效率,影响政府的权威和形象。行政许可法首次以法律的形式确立了行政领域的诚实信用、信赖保护原则。按照这一原则,行政机关必须做到:一是所发布的信息必须真实可靠,政策要相对保持稳定,确需变更的要尽可能事先规定过渡期,给百姓明确的预期;二是所作的决定、政策不能朝令夕改、出尔反尔;三是因客观原因,为了维护公共利益,政策、决定确需改变的,由此给百姓造成财产损失,行政机关要依法予以补偿。
  六、现代政府是人本的政府和亲民的政府
以人为本是现代管理理念的出发点和归宿。党的十六届三中全会提出,“坚持以人为本,树立全面、协调、可持续的发展观,促进经济社会和人的全面发展。”行政许可法的立法宗旨之一是方便群众,保障公民、法人和其他组织的合法权益,要求设定行政许可必须遵循促进经济、社会和生态环境协调发展的原则,体现出法以民为本的鲜明特色。行政许可法规定行政许可原则上不收费,没有规定收费的一律不准收费,依法收费的应当按照规定的标准收费。收费必须收支两条线,不得强迫相对人搭配购买相关商品或服务。体现出行政的目的不是与民争利而是予民以利,是对付行政许可乱收费的尚方宝剑。
一位学者根据权力运用曾将社会历史分为三个时期:一是黑铁时期,即权力要人民做什么就做什么的时期;二是黄金时期,即权力认为人民需要什么就谋求什么的时期;三是钻石时期,即人民需要什么,权力就服务什么的时期。封建专制下的政府是黑铁政府,它靠恐吓和武力维持统治;自由资本注意时期的政府是黄金政府,它象是一位守夜人,守护着个人的私有财产;现代政府是钻石政府,它关心个体、服务大众、行政为民、以人为本。我国政府职能的转换,政府行政理念的转变需要有一个循序渐进的过程,但毕竟在向前大踏步地迈进,行政许可法的颁布和实行就是一个很好的例证!