广西壮族自治区百色市人民政府办公室


百色市人民政府办公室关于印发百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则及配套文件的通知

百政办发〔2009〕65号


各县、区人民政府，市人民政府各组成部门、各直属机构：
　　《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及配套文件已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 百色市人民政府办公室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○○九年五月十一日
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第一章　总则


　　第一条　根据《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号，以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。
　　第二条　本实施细则适用于市直、中直、区直驻百色城所有用人单位及其职工、退休人员。
　　第三条　市直、中直、区直驻百色城的所有用人单位作为一个统筹单位，由市城镇职工基本医疗保险管理中心管理。
　　第四条　本实施细则由市城镇职工基本医疗保险管理中心负责实施。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第二章　基本医疗保险费的征缴


　　第五条　基本医疗保险费的征缴按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）执行。　
　　第六条　市直、中直、区直驻百色城的用人单位以参保职工上年度工资总额的6%缴纳基本医疗保险费，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人上年度工资收入的2%。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
　　第七条　城镇私营企业业主及其员工、外商投资企业的中方员工按统筹地区上年度职工平均工资为基数，缴费率为统筹地区用人单位与职工个人缴费率之和，其中员工缴费率为2%。
　　第八条　参保职工年工资收入高于统筹地区上年度职工平均工资300%的，以300%作为缴费基数；低于统筹地区上年度在岗职工平均工资的，以统筹地区上年度在岗职工平均工资　　为缴费基数。
　　第九条　基本医疗保险费的征缴由市城镇职工基本医疗保险管理中心委托银行代办，也可由用人单位直接到指定的银行缴纳。用人单位不能拒缴或拖欠基本医疗保险费。
　　第十条　基本医疗保险实行先缴费后享受基本医疗保险待遇。用人单位缴清应缴基本医疗保险费次月起，享受基本医疗保险待遇。
　　第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费实行按季缴纳。在职职工必须一次性缴清全年应缴纳的基本医疗保险费。
　　第十二条　用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，市城镇职工基本医疗保险管理中心立即停止该单位所有参保人员享受基本医疗保险基金支付待遇，并冻结个人帐户（IC卡）。暂停期间所发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
　　第十三条　用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的，可以申请办理缓缴手续，经劳动和社会保障行政部门批准并与市城镇职工基本医疗保险管理中心签订缓缴合同后方可缓缴。缓缴最长不得超过2个月。缓缴合同期满未按期补缴基本医疗保险费的，市城镇职工基本医疗保险管理中心即时停止其所有参保人员享受基本医疗保险待遇，并追缴其所欠缴的数额和依法按日加收2‰的滞纳金。
　　第十四条　用人单位合并、转让、终止、破产的，在清算财产时必须按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产、倒闭、拍卖、撤销时，必须一次性缴足在职职工当年的基本医疗保险费，并按上年度统筹地区退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员划缴10年的基本医疗保险费。
　　第十五条　当年参加工作或调入统筹地区工作的职工，其工资总额以当月实际工资计算。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第三章　用人单位参保
　　
　　第十六条　用人单位应按照市城镇职工基本医疗保险管理中心的统一安排，申请办理基本医疗保险手续。
　　第十七条　用人单位申请办理基本医疗保险的程序：
　　（一）财政拨款单位提供编制管理证，非财政拨款单位提供社会保险（医疗保险）登记证；
　　（二）领取、填报职工基本医疗保险名册表，提供本单位上年度工资报表和参保职工月工资发放表、人员花名册、退休人员退休审批文件等；
　　（三）提供所有参保人员一寸近期标准照2张；
　　（四）按规定缴纳基本医疗保险费和医疗保险证、个人帐户卡（IC卡）工本费。
　　（五）领取参保人员医疗保险证、个人帐户卡（IC卡）。
　　第十八条　用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起10日内向市城镇职工基本医疗保险管理中心办理变更或者注销登记手续。
　　第十九条　用人单位发生人员辞退、调动、退休、死亡等变动的，应及时向市城镇职工基本医疗保险管理中心申请办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
　　第二十条　新设立或新组建的单位获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险，并为所有人员缴纳基本医疗保险费。用人单位录用人员或新调入人员，应在录用或调入之日起30日内为其办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。
　　第二十一条　年内按法定程序办理退休的人员，年内不作变动，单位和个人均按规定缴费，从次年起，经办理缴费年限认定审核符合条件后，方可停止缴纳基本医疗保险费。
　　第二十二条　在职职工年龄的计算公式：参保当年减去出生年。
　　第二十三条　用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，定期向职工代表大会或全体职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第四章　个人帐户配置和管理


　　第二十四条　用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金划分为基本医疗保险统筹基金和个人帐户，统筹基金和个人帐户实行分开核算管理，不得互相挤占。
　　第二十五条　个人帐户的资金和利息归个人所有，用于支付发生在定点医疗机构的门诊医疗费或定点零售药店的药费。统筹基金主要用于支付住院医疗费。
　　第二十六条　个人帐户的资金由市城镇职工基本医疗保险管理中心按一个参保年度一次性预配，按用人单位缴费进度实时记入。
　　第二十七条　个人帐户的配置。
　　（一）在职职工个人帐户额包括以下两部分：
　　1. 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
　　2. 以职工本人上年度工资总额为基数，根据年龄段从基本医疗保险基金中按比例划入个人帐户：45岁以下记入0.8%，45岁以上（含45岁）至退休前记入1%。
　　（二）退休人员个人帐户额：从基本医疗保险基金中按其本人年退休费的3.2%划入个人帐户。
　　第二十八条　参保人员持医疗保险证、个人帐户卡（IC卡）在定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点零售药店购药。
　　第二十九条　参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费，先从个人帐户中支付，直接用个人帐户卡（IC卡）记帐。个人帐户卡（IC卡）不够支付部分，由个人现金支付。
　　第三十条　医疗保险证、个人帐户卡（IC卡）丢失和损坏，可凭单位证明到市城镇职工基本医疗保险管理中心挂失和补办。自收到挂失、补换有关证明后，10个工作日内予以办理。挂失后3日及以前发生的医疗费用，由个人负责。
　　第三十一条　参保人员患病需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的住院证（须经住院处盖章）和医疗保险证、单位证明，到市城镇职工基本医疗保险管理中心办理住院备案手续（病情危急来不及办理手续的，3日内补办），并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第五章　住院管理
　　
　　第三十二条　在一个参保年度内，本统筹地区的每一个参保人员由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费最高限额为40000元。超过部分，基本医疗保险统筹基金不予支付，可通过建立补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。
　　第三十三条　参保人员使用统筹基金时，个人只支付应由个人自付的部分；由统筹基金支付部分，用个人帐户卡（IC卡）记帐。
　　第三十四条　参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费，必须先由个人承担一部分医疗费，称为住院起付标准。
　　第三十五条　本统筹地区的住院起付标准采取“分次递减法”计算，即一个参保年内首次住院的起付标准：三级医院为500元，二级医院为300元，一级医院为200元；第二次及以后住院的起付标准：三级医院为400元，二级医院为200元，一级医院为100元。一次住院天数超过90天的，重新计算住院次序。
　　第三十六条　参保人员住院期间因病情需要使用广西壮族自治区基本医疗保险医疗服务项目、医用材料，属于乙类医疗服务项目、医用材料的，个人自付20%；属于丙类医疗服务项目、医用材料的，个人自付30%。
　　第三十七条　参保人员因病情需要安装或置换人工器官的，先由主治医师提出建议，交定点医疗机构医保办审核，报市城镇职工基本医疗保险管理中心审核批准。经批准安装或置换人工器官所需的费用，国产人工器官个人自付20%，进口人工器官个人自付50%。
　　第三十八条　参保人员住院时，因病情需要使用广西壮族自治区基本医疗保险药品目录规定的乙类药品，属于“增大自付比例”的乙类药品，个人自付30%；其他乙类药品，个人自付20%。
　　第三十九条　参保人员住院医疗费用超过起付标准的部分，除第三十六条、第三十七条、第三十八条规定的费用，其余费用的个人自付比例如下：45岁以下职工个人自付比例12%，45岁以上职工个人自付比例10%，退休人员自付比例8%。
　　第四十条　参保人员住院医疗费的个人自付部分的计算方法：
　　（一）不符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由个人自付。
　　（二）起付标准部分的医疗费由个人自付。
　　（三）转外就医、异地住院应由个人先自付的部分。
　　（四）属于基本医疗保险部分支付费用的诊疗项目，由个人按比例自付的费用。
　　（五）使用乙类药品，个人自付部分。
　　（六）符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，按第三十九条规定由个人自付的部分。
　　（七）最高支付限额以上的医疗费，按大额医疗费统筹管理办法执行。
　　第四十一条　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费和药费，严格按《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》、《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法》、《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目目录》进行结算，结算方式由市城镇职工基本医疗保险管理中心与定点医疗机构、定点零售药店按有关管理办法签订协议。
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第六章　转院和异地就医管理

　　第四十二条　参保人员异地就医必须在当地医疗保险定点医疗机构就近诊治。专科疾病到当地相应的专科医院治疗。非当地医疗保险定点医疗机构发生的一切医疗费用由个人自付。
　　第四十三条　参保人员因病需转统筹地区以外或区外医院治疗的，实行逐级转院，并由统筹地区最高级别医疗机构或专科医院提出转院理由，报市城镇职工基本医疗保险管理中心批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于转诊之日起5个工作日内补办。
　　第四十四条　参保人员转外就医所发生的住院医疗费，属百色市行政辖区以外的，个人先自付符合基本医疗保险支付范围费用的10%，再按本地住院医疗费用个人自付比例结算；属百色市各县的，按本地住院医疗费用个人自付比例结算。
　　第四十五条　异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工，在一个参保年度开始时，统一由单位填写花名册并提供相关文件证明，到市城镇职工基本医疗保险管理中心申请登记。
　　第四十六条　经市级以上党委、政府批准异地安置的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工发生的医疗费用，按本地医疗费用个人自付比例结算。
　　第四十七条　参保人员休假或因公外出期间因突发急病住院，以及长期异地居住的退休人员异地住院所发生的医疗费用，其结算办法与转外就医相同。
　　第四十八条　异地就医门诊医疗费，凭门诊医疗费用收据、医疗保险证和个人帐户IC卡到市城镇职工基本医疗保险管理中心核减个人帐户内的金额，个人帐户资金用完者一律自付。
　　第四十九条　异地住院所发生的医疗费先由个人全额垫支，出院后，持住院医疗费用清单、出院诊断证明、正式有效医疗费用收据、所在单位证明、医疗保险证和个人帐户IC卡到市城镇职工基本医疗保险管理中心审核结算，每次申报支付医疗费，个人均需负担住院起付标准。不符合规定的医疗费用一律自付。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第七章　家庭病床和特定病种管理


　　第五十条　参保人员因病情需要设立治疗型家庭病床的，由诊治医生填写申请单，定点医院基本医疗保险管理办公室主任审查签字，报市城镇职工基本医疗保险管理中心审批。时间一般3个月为一周期，如一个周期后因病情需要继续设家庭病床的须重新办理手续。
　　第五十一条　治疗型家庭病床适应范围暂定为：
　　（一）心、脑血管疾病合并症；
　　（二）老年糖尿病合并症；
　　（三）老年慢性肺心病；
　　（四）恶性肿瘤晚期。
　　第五十二条　家庭病床起付标准为住院起付标准的50%，其自付规定、结算办法与住院相同。
　　第五十三条　尿毒症、恶性肿瘤患者在门诊进行透析、放疗化疗，以及器官移植后门诊抗排异治疗的，经市城镇职工基本医疗保险管理中心批准，其所需的费用，先由个人全额垫支。治疗终结后，凭批准证明和医疗费收据到市城镇职工基本医疗保险管理中心结算。符合规定的费用，统筹基金支付70%，个人自付30%。
　　第五十四条　参保人员经当地最高级别的定点医疗机构诊断，患有冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、糖尿病、尿毒症、肾病综合症、高血压病（II期、III期）、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、恶性肿瘤需门诊放疗或化疗（包括血液系统）、精神分裂症、地中海贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、活动性肺结核、组织器官移植手术后使用抗排斥（免疫抑制剂）等22种疾病之一的，享受门诊慢性病种支付待遇。
　　第五十五条　参保人员患上述门诊慢性病种，个人帐户用完后，由患者填写申请表，经市城镇职工基本医疗保险管理中心核实，发给慢性病门诊专用卡。在一个参保年内，其个人在医疗保险定点医疗机构发生的门诊慢性病种医疗费用，符合基本医疗保险支付范围、超过500元以上部分，由统筹基金支付80%，个人自付20%。统筹基金每年最高实际支付限额为2000元。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第八章　奖励和处罚

　　第五十六条　任何单位或个人因违反职工基本医疗保险政策造成基本医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政部门予以追回。应追回的各种费用，属个人责任的，由本人负担，用人单位负责代追、代扣。属于单位责任的，由单位承担。所追回的各种费用并入基本医疗保险统筹基金。其行为违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。
　　第五十七条　基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行年度考评制度（具体考评办法另行制定），每年由劳动和社会保障行政部门组织对定点医疗机构、药店的年度考评工作。
　　（一）对在职工基本医疗保险管理及服务工作中成绩显著的单位及个人给予表彰奖励。奖励费用由同级人民政府安排专款解决。
　　（二）年度考评合格的定点医疗机构、药店与市城镇职工基本医疗保险管理中心续签服务协议，继续为参保人员提供医疗、售药服务。
　　（三）年度考评不合格的定点医疗机构、药店应予以限期整改后再次考评，考评合格后方可续签服务协议。连续两次考评不合格的撤消定点资格。
　　第五十八条　定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险有关规定的，视情节轻重，进行通报批评，并限期整改，拒绝整改或整改无效的，撤消定点资格。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。
　　第五十九条　用人单位未按照规定如实办理社会保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定如实申报缴纳社会保险费，以及其他违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十三条、第二十四条进行处罚。
　　第六十条　参保人员在就医、购药和结算医疗费过程中，有违反基本医疗保险政策的行为的，对其通报批评，造成职工基本医疗保险基金损失的，应予以追回。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。
　　第六十一条　市城镇职工基本医疗保险管理中心及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其他直接责任人给予行政处分。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第九章　附则

　　第六十二条　城镇职工基本医疗保险首先从行政机关、事业单位、社会团体及部分企业开始运行，逐步覆盖城镇所有职工。
　　第六十三条　本实施细则与城镇职工基本医疗保险其他相关配套政策同时实施。
　　第六十四条　本实施细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第六十五条　本实施细则从2009年6月1日起执行。百署办发〔2001〕82号、百政发〔2003〕121号、百政办发〔2004〕129号文件同时废止。



配套文件之一
　　　　　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位职工医疗保险大额医疗费统筹管理办法
　　　　　　　　　　　　
　　第一条　为了有效地解决参保人员大额医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的费用问题，根据《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号，以下简称《暂行办法》）的规定要求，建立职工医疗保险大额医疗费统筹管理制度，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于由市直和中直、区直驻百色城的所有单位组成的统筹地区。　
　　第三条　本统筹地区职工医疗保险大额医疗费统筹不设立个人帐户，由市城镇职工基本医疗保险管理中心统一筹集和管理。
　　第四条　用人单位所有参加基本医疗保险的参保人（含退休人员）必须参加大额医疗费统筹。大额医疗统筹费与基本医疗保险费同时征缴。
　　第五条 大额医疗统筹费由市城镇职工基本医疗保险管理中心负责征缴，单独设帐、核算、管理，每年结余滚存结转下年使用。如出现超支，由政府根据具体情况对征收金额做出适当调整。
　　第六条　大额医疗统筹费由个人按每人每年60元缴纳，由单位代扣代缴，在每个参保年第一个月内一次性缴清。
　　第七条　职工医疗保险大额医疗费统筹用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、大额医疗费统筹最高支付限额以下的医疗费用。支付范围与职工基本医疗保险基金支付范围相同。
　　第八条　在一个参保年度内，本统筹地区的每一个参保人员符合大额医疗费统筹支付范围的住院医疗费最高限额为80000元（不含符合基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费最高限额）。超出最高限额以上的费用，由参保人员参加的企业补充医疗保险或商业医疗保险解决。
　　第九条　大额医疗费统筹不予支付的费用：
　　（一）不符合基本医疗保险基金支付的医疗费，由个人自付；
　　（二）住院起付标准部分的医疗费由个人自付（同一次住院已支付住院起付标准的，当次使用大额医疗费统筹不再支付）；
　　（三）转外就医、异地住院应由个人先自付的部分；
　　（四）属于基本医疗保险部分支付费用的诊疗项目，由个人按比例自付的费用；
　　（五）使用乙类药品的自付部分。
　　第十条　参保人员除自付大额医疗费统筹不予支付的费用外，从大额医疗费统筹支付90%，个人自付10%。
　　第十一条　一个参保年内，参保人员的住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，享受大额医疗费统筹支付的待遇。用人单位、参保人员或其家属须向市城镇职工基本医疗保险管理中心申请办理使用大额医疗费统筹的有关手续。
　　第十二条　进入大额医疗费统筹支付后，发生在本统筹地区的住院医疗费，由市城镇职工基本医疗保险管理中心与定点医疗机构结算；发生在统筹地区以外的，其医疗费先由个人垫付，治疗终结后，凭审批手续和出院证明书、医疗费收据及相关住院资料到市城镇职工基本医疗保险管理中心审核，其符合规定的费用按本办法及医疗保险的有关规定从大额医疗费统筹中支付。
　　第十三条　大额医疗费统筹实行单独设帐、核算和管理，专款专用。其收支情况接受同级财政、审计部门和基本医疗保险基金监督组织监督。
　　第十四条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第十五条　本办法与《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及相关配套政策同时实施。



配套文件之二

　　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位行政机关事业单位职工工伤医疗费管理办法


　　第一条　为了保障行政机关、事业单位职工在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗救治，根据《工伤保险条例》（国务院令第375号）、《广西壮族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》（广西壮族自治区人民政府令第18号）和《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号），制定本办法。
　　第二条　凡是参加城镇职工基本医疗保险的行政机关、事业单位的在职职工，都要缴纳工伤医疗统筹费，参加工伤医疗费统筹管理。
　　第三条　工伤医疗统筹费由市城镇职工基本医疗保险管理中心统一征缴和管理，单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挪用或挤占。
　　第四条　工伤医疗统筹费以用人单位在职职工工资总额为缴费基数，缴费率为0.5%。职工个人不缴纳工伤医疗统筹费，工伤医疗统筹费与基本医疗保险费同时征缴。
　　第五条　工伤医疗统筹费用于支付职工因工伤所发生的医疗费，其他待遇按原渠道解决。
　　第六条　工伤医疗统筹费不设立个人账户，由市城镇职工基本医疗保险管理中心按规定统筹管理。
　　第七条　行政机关、事业单位的在职职工因下列情况造成伤害的，享受工伤医疗费支付待遇：
　　（一）从事本职工作，或从事领导、有关管理人员临时指定、同意的工作的；
　　（二）经领导安排或同意，从事与本职工作有关的科学研究、实验、发明创造或技术改进工作的；
　　（三）在紧急情况下，虽未经领导指定但从事对单位有利的工作的；
　　（四）从事抢险救灾或其他有利于社会和人民利益的工作的；
　　（五）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责遭致人身伤害的；
　　（六）在本单位区域内从事与本职有关的工作时遭受不可抗拒的意外伤害的；
　　（七）在上下班的规定时间按必经路线上下班、因公出差期间遭受非本人责任的意外伤害的；
　　（八）因公（工）、因战致残的军人复员转业到单位工作后旧伤复发的；
　　（九）在工作环境中从事某种专业性工作引起职业病（符合卫生部公布的有关职业病规定）的。
　　第八条　因下列行为之一造成伤残的，不享受工伤医疗费统筹待遇：
　　（一）自杀、自残、斗殴打架、酗酒及无证驾驶船舶、机动车辆等本人故意行为的；
　　（二）本人违法犯罪行为的。
第九条　职工因工负伤之日起，5个工作日内，由用人单位向市劳动和社会保障行政部门提出工伤认定申请报告，由市劳动和社会保障行政部门认定，并报市城镇职工基本医疗保险管理中心备案。
　　第十条　市劳动和社会保障行政部门接到用人单位的工伤认定申请报告后，进行调查取证，在10个工作日内作出认定结论。
　　第十一条　职工申请工伤医疗支付待遇的，必须提供以下材料：
　　（一）填报职工工伤医疗支付待遇申请表；
　　（二）用人单位的工伤认定申请报告；
　　（三）市劳动和社会保障行政部门出具的工伤认定结论。
　　第十二条　职工确认为工伤和患职业病的，由用人单位到市城镇职工基本医疗保险管理中心办理有关待遇支付手续。
　　第十三条　工伤职工应当到工伤保险定点医疗机构进行治疗，紧急时可以到就近医疗机构救治。医疗费暂由用人单位垫付，待工伤认定后，再由市城镇职工基本医疗保险管理中心与医院结算，或由用人单位凭有关材料到市城镇职工基本医疗保险管理中心审核支付。需转院治疗的，由定点医疗机构提出意见，并经市城镇职工基本医疗保险管理中心批准后，方可转院。
　　第十四条　工伤医疗费的支付范围按《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》及本统筹地区基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关管理规定执行。职工不用负担个人自付部分。不属于上述支付范围规定的，由个人负担。
　　第十五条　由于交通事故引起的工伤，先按照《中华人民共和国道路交通安全法》及有关规定处理。交通事故赔偿已给付医疗费的，市城镇职工基本医疗保险管理中心不再支付。如市城镇职工基本医疗保险管理中心先期垫付医疗费用的，职工及亲属获得交通事故赔偿后应当予以返还。
　　第十六条　工伤医疗统筹费的征缴和使用受财政、审计、劳动和社会保障行政部门监督。
　　第十七条　工伤医疗统筹费当年结余转下年使用，若不足支付的，由同级财政解决。
　　第十八条　本办法由百色市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第十九条　本办法与《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及相关配套政策同时实施。





配套文件之三

　　　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位行政机关事业单位职工生育医疗费管理办法
　　　　　　　　　　　　
　　第一条　为了维护职工的合法权益，保障行政机关、事业单位职工生育医疗费的管理，根据国家、自治区有关法律、法规和《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号），制定本办法。
　　第二条　凡是参加城镇职工基本医疗保险的行政机关、事业单位的在职职工，都要缴纳生育医疗统筹费，参加生育医疗费统筹管理。
　　第三条　生育医疗统筹费由市城镇职工基本医疗保险管理中心统一征缴和管理，单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挪用或挤占。
　　第四条　生育医疗统筹费以用人单位在职职工工资总额为缴费基数，缴费率为0.5%，职工个人不缴纳生育医疗统筹费。生育医疗统筹费与基本医疗保险费同时征缴。
　　第五条　生育医疗统筹费用于支付职工因生育和计划生育手术所发生的医疗费。
　　第六条　生育医疗统筹费不设立个人账户，由市城镇职工基本医疗保险管理中心按规定统筹管理。
　　第七条　行政机关、事业单位职工属下列情况的，可享受生育医疗费统筹支付待遇：
　　（一）符合国家计划生育政策的生育医疗费用；
　　（二）符合国家计划生育政策的计划生育手术费用。
　　第八条　计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
　　第九条　符合国家计划生育政策的计划生育手术发生的医疗费，由市城镇职工基本医疗保险管理中心按规定从生育医疗统筹费支付，在基本医疗保险支付范围的费用，职工不用负担住院起付标准和个人自付部分。
　　第十条　符合国家计划生育政策的生育医疗费支付范围按《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》及本统筹地区基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关管理规定实行。职工不用负担起付标准，但必须按《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定负担个人自付比例。
　　第十一条　女职工怀孕后，经产前检查，胎儿严重缺陷或严重遗传性疾病；或孕妇有严重疾病不宜继续妊娠的，凭定点医疗机构诊断书、单位证明、准生证到市城镇职工基本医疗保险管理中心办理手续。在基本医疗保险范围内的费用，职工不用负担起付标准，但必须按《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定负担个人自付比例。
　　第十二条　男职工实施计划生育手术所发生的费用，按第九条规定执行。
　　第十三条　职工因实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术需要住院的，凭单位证明、住院证明和放环证（或有关计划生育手术证明）到市城镇职工基本医疗保险管理中心办理住院手续。
　　第十四条　女职工从怀孕到分娩期间，在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险基金支付范围的、与生育有关的检查费、治疗费，先由个人垫支，待生育后，凭门诊病历、处方与住院分娩时发生的医疗费同时到市城镇职工基本医疗保险管理中心审核支付。
　　第十五条　符合国家计划生育政策的职工因生育需要住院的，凭单位证明、准生证和住院证明到市城镇职工基本医疗保险管理中心办理住院备案手续，所发生医疗费先由个人垫支。出院后，一次性到市城镇职工基本医疗保险管理中心审核支付。
　　第十六条　因计划生育手术造成的医疗事故，按照有关医疗事故处理的规定执行。
　　第十七条　违反计划生育条例规定生育或非婚生育的，生育医疗统筹费不予支付。
　　第十八条　生育医疗统筹费的征缴和使用受财政、审计、劳动和社会保障行政部门监督。
　　第十九条　生育医疗统筹费当年结余转下年使用，若不足支付的，由同级财政解决。
　　第二十条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第二十一条　本办法与《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及相关配套政策同时实施。




配套文件之四

　　　　　　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位国家公务员医疗补助管理办法


　　第一条　为了保障国家公务员的身体健康，根据《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发〔2000〕37号）和《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号）的精神，结合本统筹单位的实际情况，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于依照《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》参加本统筹单位基本医疗保险的市直及中直、区直驻百色城单位的国家公务员。
　　第三条　国家公务员医疗补助的原则是：补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。
　　第四条　国家公务员医疗补助的对象：
　　（一）符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；
　　（二）经批准参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位的工作人员和退休人员。
　　第五条　国家公务员医疗补助的经费来源：按现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算安排。当年的筹集比例以上年度享受国家公务员医疗补助对象的公务员工资总额与退休人员退休金总额之和为基数，提取比例为4%。由用人单位在参加基本医疗保险时，一次性将医疗补助经费交缴到市城镇职工基本医疗保险管理中心。
　　第六条　市城镇职工基本医疗保险管理中心负责国家公务员医疗补助经费的筹集和管理，经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。
　　第七条　国家公务员医疗补助经费主要用于：
　　（一）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助。
　　（二）在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助。
　　（三）医疗照顾人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。
　　第八条　国家公务员医疗补助经费的配置和用途：
　　（一）每年按其本人上年度工资总额或退休金总额的2%划入个人帐户。
　　（二）划入个人帐户所剩余的资金，用于支付国家公务员个人自付超过一定数额的住院医疗费用。
　　第九条　国家公务员医疗补助经费的管理和使用：
　　（一）一个参保年内，国家公务员因病住院时，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由个人支付的医疗费用累计在500元（不包括自费部分和住院起付标准）以上部分，从公务员医疗补助经费中支付90%。
　　（二）国家公务员在享受大额医疗费统筹支付待遇时，由个人自付的医疗费用（不包括自费部分和住院起付标准），从公务员医疗补助经费中支付80%。
　　（三）享受副厅级以上待遇的国家公务员和享受医疗照顾人员，住院时，除不符合基本医疗保险支付范围的医疗费用和住院起付标准外，其余由个人支付的医疗费用，从公务员医疗补助经费中支付。
　　第十条　属于国家公务员医疗补助对象的人员住院时，按基本医疗保险有关规定办理住院和结算手续，个人应负担的部分先由个人现金支付，每年年终凭单位证明、医疗保险证、住院结算卡（患者联）、医疗费收据等一次性到市城镇职工基本医疗保险管理中心审核支付。
　　第十一条　不属于国家公务员医疗补助对象的其他事业单位工作人员和退休人员可参照本办法执行，补助经费由各单位自筹。
　　第十二条　属于国家公务员医疗补助对象的单位和个人，必须参加城镇职工基本医疗保险，才能享受国家公务员医疗补助待遇。
　　第十三条　国家公务员医疗补助经费不足支付的，由同级财政给予解决。
　　第十四条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第十五条　本办法与《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及相关配套政策同时实施。




配套文件之五

　　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法


　　第一条　根据《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》（桂劳社字〔2001〕24号）和《百色市级城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号）的要求，制定本办法。
　　第二条　基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术项目和采用医疗仪器、设备与医用材料的诊断、治疗项目：　
　　（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
　　（二）由自治区价格主管部门会同卫生主管部门制定的医疗服务价格、符合基本医疗保险基本需要的诊疗项目；
　　（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
　　第三条　基本医疗保险诊疗项目采用排除法，列出基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目。
　　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
　　第四条　参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，按基本医疗保险的规定支付。
　　第五条　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。
　　（一）服务项目类。
　　1. 挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
　　2. 出诊费、点名手术附加费、检查治疗加急费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。　
　　（二）非疾病治疗项目类。
　　1. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
　　2. 各种减肥、增胖、增高项目。
　　3. 各种健康体检、预防服药、接种及普查普治费用。
　　4. 各种预防、保健性的诊疗项目。
　　5. 各种医疗咨询、医疗鉴定。
　　（三）诊疗设备及医用材料类。
　　1．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
　　2．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
　　3．国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　（四）治疗项目类。
　　1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源。
　　2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
　　3. 近视眼矫形术。
　　4. 各种气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　（五）其他。
　　1. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
　　2. 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
　　3. 未经自治区价格主管部门会同卫生行政管理部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。
　　4. 自请医生会诊、自行转院、自购药品的费用。
　　5. 到各级疗养院疗养的费用。
　　6. 不属基本医疗保险基金开支范围的费用。
　　第六条　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
　　（一）诊疗设备及医用材料类。
　　1. 应用x—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、Χ—刀）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
　　2. 体外震波碎石与高压氧治疗、B超聚焦热疗等的费用。
　　3. 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
　　4. 国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
　　（二）治疗项目类。
　　1. 血液透析、腹膜透析。
　　2. 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等。
　　3. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。
　　4. 心脏搭桥术与心导管球囊扩张术，体外反搏。
　　5. 各种理疗项目。
　　6. 进行器官（或组织）移植和安装人工器官出院后所使用的抗排斥药及免疫调节剂费用。
　　7. 其他列入《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》管理的检查、治疗项目和医用材料。
　　（三）经自治区价格主管部门会同卫生行政管理部门批准、新开展的诊疗项目，或经批准购置使用的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
　　（四）因病情需要，经批准置换或安装人工器官所需的费用，国产人工器官个人自付20%，进口人工器官个人自付50%。
　　第七条　属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，采用限定使用和制定相应的核准办法管理。未列入当地区域卫生规划和按国家有关规定装备和管理的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
　　第八条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第九条　本办法与《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及相关配套政策同时实施。




配套文件之六


　　　　　　　　　 百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法


　　第一条　根据《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险服务设施和支付标准管理办法》（桂劳社字〔2001〕24号）和《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号）的要求，制定本办法。
　　第二条　基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。
　　第三条　基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
　　第四条　基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
　　（一）就（转）诊交通费、急救车费；
　　（二）空调费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱及损坏公物赔偿费；
　　（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
　　（四）膳食费；
　　（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
　　第五条　基本医疗保险门（急）诊留观床位支付标准按自治区价格主管部门规定收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
　　第六条　本统筹地区城镇职工基本医疗保险住院床位费支付标准最高暂定为20元。以后随经济发展和物价增长指数逐步调整。
　　第七条　定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
　　第八条　参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
　　第九条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第十条　本办法与《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及相关配套政策同时实施。




配套文件之七

　　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法


　　第一条　为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据原国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局颁布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号）的规定，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于由市直及中直、区直驻百色城的所有单位组成的统筹地区。
　　第三条　本办法所称的定点医疗机构，指经市劳动和社会保障行政部门审查，并经百色市城镇职工基本医疗保险管理中心确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
　　第四条　定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第五条　以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点资格：
　　（一）百色城内的市直医院、区直附属医院、右江区直医院；
　　（二）企事业单位内设的职工医院、卫生室；
　　（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、民族医门诊部；
　　（四）专科疾病防治院（所、站）；
　　（五）经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
　　第六条　定点医疗机构应具备以下条件：
　　（一）符合区域医疗机构设置规划；
　　（二）符合定点医疗机构评审标准；
　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准：有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　（四）严格执行国家、自治区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经当地物价部门监督检查合格；
　　（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；
　　（六）本单位全体职工必须参加本市的基本医疗保险。
　　第七条　有下列情况之一者，不能申请为定点医疗机构：
　　（一）集体或个人承包的医疗机构、门诊部及医疗机构延伸点；
　　（二）个体经营的诊所、门诊部或医院。
　　第八条　愿意承担职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动和社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
　　（一）执业许可证副本；
　　（二）科室设置情况、各类专业技术员人数、单位领导及科室负责人名单；
　　（三）大型医疗仪器设备清单（并附大型医疗设备装备许可证、合格证）；
　　（四）前3年每一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及现有病床数、病床利用率、病床周转率；
　　（五）符合医疗机构评审标准的证明材料；
　　（六）药品监督管理和物价部门监督合格的证明材料。
　　第九条　市劳动和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书和匾牌，并向社会公布，供参保人员选择。
　　第十条　参保人员按《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》到获得定点资格的医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
　　第十一条　定点医疗机构要与市城镇职工基本医疗保险管理中心签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报市劳动和社会保障行政部门备案。
　　第十二条　参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得在基本医疗保险基金中支付。
　　第十三条　定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与市城镇职工基本医疗保险管理中心共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并于次月5个工作日内，按市城镇职工基本医疗保险管理中心要求的内容将上月参保人员发生的医疗费用，准确地汇总报送市城镇职工基本医疗保险管理中心。
　　第十四条　市城镇职工基本医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部资料及帐目清单。
　　第十五条　市城镇职工基本医疗保险管理中心要按照基本医疗保险的有关政策规定，与定点医疗机构签订协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，市城镇职工基本医疗保险管理中心不予支付。
　　第十六条　劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或撤消定点资格。
　　第十七条　每个参保年度末，市劳动和社会保障行政部门根据基本医疗保险定点医疗机构考核办法（办法另有制定），组织有关部门对定点医疗机构进行考评。
　　第十八条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第十九条　本办法与《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则》及相关配套政策同时实施。





配套文件之八


　　　　　　　　　　　　 百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法


　　第一条　为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据国家劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）和广西壮族自治区劳动和社会保障厅、药品监督管理局颁布的《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则》（桂劳社发〔2003〕141号），以及《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号），制定本办法。
　　第二条　本办法适用于由市直及中直、区直驻百色城的所有单位组成的统筹地区。
　　第三条　本办法所称的定点零售药店，指经百色市劳动和社会保障行政部门资格审查合格，并与百色市城镇职工基本医疗保险管理中心签订医疗保险服务协议，为百色市直城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险药品处方外配服务的零售药店。处方外配，是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
　　第四条　定点零售药店资格审查和确定的原则是：愿意按服务协议为参保人员提供基本医疗保险服务，保证基本医疗保险用药的品种和质量，药品价格合理，方便参保人员就医后购药和便于管理。
　　第五条　申请定点零售药店应具备以下资格：
　　（一）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格。
　　（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及药品经营管理的有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，按《药品经营质量管理规范》（GSP）经营药品。
　　（三）严格执行国家、自治区规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格。
　　（四）具有1名以上执业药师或2名以上具有药师（中药师）以上专业技术职称人员或2名以上从业药师。药店营业面积不少于40平方米。
　　（五）在统筹地区从事药品零售经营活动两年以上，无销售假劣药品行为及药事事故。
　　第六条　定点零售药店应具备的条件：
　　（一）愿意承担为参保人员提供医疗保险购药服务，遵守有关城镇职工基本医疗保险的政策规定，能够履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
　　（二）有完善的基本医疗保险管理规章制度，配有基本医疗保险专管人员。有规范的内部管理制度及药品采购、入库、销售管理程序，根据统筹地区医疗保险经办机构的要求，配备计算机信息管理系统的设备。
　　（三）营业场所宽敞、设备完善，卫生环境优良，基本医疗保险药品应在标签注明“医保甲类”、“医保乙类”等标识。
　　（四）《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》内非处方药品（OTC）品种的备药率要达到80%以上，基本医疗保险药品目录内处方药品的备药率应满足参保人员的基本需要，符合服务协议的要求。
　　（五）具备及时供应基本医疗保险用药和24小时提供服务的能力。保证营业时间内至少有1名执业药师或从业药师在岗。
　　（六）定点零售药店的基本医疗保险管理人员、执业药师或从业药师、医疗保险计算机操作人员必须经劳动保障部门医疗保险政策及相关业务培训合格。
第七条　有下列情况之一的零售药店，劳动和社会保障行政部门不受理其医疗保险定点零售药店资格申请：
　　（一）因违反基本医疗保险的有关规定被劳动和社会保障行政部门处暂停或撤消定点资格，处罚期未满的零售药店。
　　（二）因违反国家、自治区药品管理的有关政策、法规，被药品监督和物价管理部门处罚，处罚期限未满的零售药店。
第八条　符合本办法第五条规定的零售药店，可向百色市劳动和社会保障行政部门提出书面申请，并提供下列材料：
　　（一）《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及复印件（审核时核定原件）；
　　（二）药品监督管理和物价管理部门监督检查合格的证明材料；
　　（三）药店名称、地址、营业面积、开户银行及账号、邮政编码、法人代表（或负责人）和医疗保险联系人及联系电话；
　　（四）提供按《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》的分类、编号排列的药品经营品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况；
　　（五）零售药店内部管理制度、执业药师和从业药师以上药学技术人员的职称证明及复印件；
　　（六）零售药店营业场所的房产证明资料。自有场所应当提供房产证明，租赁场所应提供至少2年期的租赁协议及相关资料等。
　　（七）劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
第九条　百色市劳动和社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对其定点资格进行审查，审查合格的由劳动和社会保障行政部门颁发《定点零售药店资格证书》。资格证书有效期为4年。
　　第十条　百色市城镇职工基本医疗保险管理中心在获得定点资格的零售药店范围内，对符合本办法第六条规定的零售药店，确定为基本医疗保险定点零售药店，签订基本医疗保险定点零售药店服务协议，统发基本医疗保险定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择。
　　第十一条　医疗保险经办机构与定点零售药店的协议管理。
　　（一）市城镇职工基本医疗保险管理中心要与基本医疗保险定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。
　　（二）协议双方应依照服务协议，认真履行各自职责，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前30日通知对方和有关参保人，并报百色市劳动和社会保障行政部门备案。
　　（三）定点零售药店要定期向市城镇职工基本医疗保险管理中心汇报、传送基本医疗保险用药服务及费用发生的情况。对新上柜的基本医疗保险药品的通用名、商品名、规格、剂型、价格等情况要及时反馈，共同维护基本医疗保险药品数据库。对基本医疗保险用药出现异常情况时要及时报告。
　　（四）定点零售药店要接受市城镇职工基本医疗保险管理中心对处方外配服务和费用结算的检查和审核，提供与审核 行政审判中的法律解释方法

杨亚新


　　行政法律规范的解释，与其他领域的解释一并，其功能在于，法律适用者为将法律条文适用于所认定的案件事实，对于法律条文所欲规范的内容发生疑问时，通过法律解释，使法律适用者理解、确定法律条文的意义。法律解释的目标，在于发现、确定法律规范的真正意旨。法律解释不能完全拘泥于法条文字的字面含义，而应探求法律规范实际上的规范意旨，确定立法者利用法律文字所要达到的目的。
单就解释方法而言，行政审判法律解释的方法与一般的法律解释方法大致相同，主要包括文义解释、体系解释、历史解释、目的解释与合宪性解释等。
　　（一）文义解释
　　文义解释是指以法律用语的文字意义为出发点，在一般语言习惯所了解的意义上对法律条文进行的解释。
　　在文义解释中，比较容易产生分歧的是对例示性规定的解释。法律规范中对于其规范的事项，一般采取三种方式予以调整；列举式、列举式加概括式、概括式。例示性规定是列举加概括的法条规定的简称，即法律规范在列举其适用的典型事项后，又以“等”、“其他”等概括用语加以规定。
　　1、“等”外而无“等”内
　　单纯从文义而言，“等”字确实是一个多义词，按照《现代汉语词典》的解释，其与列举规定和例示规定的解释相关的是两种解释：一是“表示列举未尽”；二是表示“列举后煞尾”。前一种解释就是所谓的“等外”，后一种解释就是所谓的“等内”，实质上就是列举式规定。因此，除非法条有特指，涉及到“等”字的规定原则上都应该解释为例示规定，而不解释为列举规定。列举的四种只是最常见的，其他的如出租车、地铁、磁悬浮列车，也属于公共交通工具。
　　2、概括事项只能与例示事项相一致
　　在例示性规定中，例示用语所庙宇的行为或者其他法定事项的类型已经非常明确，而概括用语则往往是抽象的、模糊的、不确定的或者一靓性的，如何理解例示事项与概括事项的关系以及如何确定概括事项的范围？在法理上，以一则拉丁法律谚语解释例示规定极为恰当，即“例示事项之未所庙宇的概括用语，不包括与例示事项明示的性质相异的事项”。也就是说，对概括事项的解释不应与例示事项所规定的事项的性质不一致，只应包括与例示事项相一致的事项。当然，例示事项的性质，有的法条口已经列明，但大部法条中没有列明，需要适用法律者自己去理解。
　　（二）目的解释
　　目的解释是指以法律规范目的为根据，阐释法律疑义的一种解释方法。目的解释则在于解决规范之间的价值冲突。
　　在进行目的解释时，可能会将法条的文义限缩，也可能将法条的文义扩张。
　　（三）体系解释
　　体系解释是指以法律条文在法律体系上的地位，或其与相关法条之间的关系来阐明规范意旨的解释方法。法律规范的条款并不是独立存在的，法律条款之间存在着有机的联系，因此，对法律条款的理解，需将其置入法律的整体之中。
　　需要指出的是，在进行法律解释时需注意，有些法律条款中有例外规定，根据法条的内在逻辑把握住例外规定的核心内容，是正确理解适用该条款的基础。例外规定往往以“但书规定”或者“另有规定”的形式表述，可能在同一法律条款中，也可能在不同的法律条文中。
　　（四）其他解释方法
　　比较常见的其他解释方法主要有历史解释与合宪性解释。历史解释，是指通过对立法资料的探求以获知立法者当时的立法本意的一种解释方法。这里的立法资料，包括立法过程中的一切记录、文件，如预备资料、预备草案、草案、立法理由书等。合宪性解释，是指一项法律条文的解释，如果有多种结论只要其中一项结果可以避免宣告该法条违宪，就应选择该种解释结论。
　　（五）不同解释方法之间的关系
　　采用不同的解释方法很可能得出不同的结论，如何在种种解释方法之间作出选择呢？也就是说，种种解释方法之间存在着什么样的关系。这个问题比较复杂，从理论和实践的研究来看，不同的解释方法之间具有一定的位队关系，但既浊固定不变的，也不能任意选择，而且还常常存在着互补关系，需要根据个案的具体情况进行具体分析。在个案中选择具体的解释方法一般可从以下几个方面进行考虑：
　　1、文义解释具有优先性。
　　2、目的解释是解释活动的价值指引，具有独立的价值。
　　3、历史解释、体系解释等解释方法往往不具有独立性，均是确认法律目的的手段。


北安市人民法院　杨亚新