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山西省运城市卫生局 山西省运城市财政局


运城市2008年新型农村合作医疗补偿方案实施细则（试行）

　　 (运城市卫生局 运城市财政局)

　　为规范定点医院医疗行为、简化参合农民就医补偿程序、提高新农合管理机构工作质量和效率，保证新农合基金平稳运行，更好的为参合农民服务。依据《山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案(试行)》，结合我市实际情况，制定本实施细则。
　　
　　第一章 筹资与补偿
　　一、筹资标准
　　2008年参合农民筹资标准为每人100元。其中盐湖区、河津市：个人20元、县级14元、市级10元、省级16元、国家40元；平陆县：个人20元、县级6元、市级10元、省级24元、国家40元；其余10县（市）：个人20元、县级10元、市级10元、省级20元、国家40元。
　　二、统筹模式
　　我市采用“大病统筹﹢门诊家庭帐户”模式。合作医疗基金分三部分组成：大病统筹、门诊家庭帐户和风险基金。其中大病统筹基金用于参合农民住院补偿；部分慢性病门诊治疗及大病院外治疗补偿；正常产住院分娩定额补偿等。门诊家庭帐户基金主要用于本人及其家庭参合成员的门诊药费补助。风险基金用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。
　　三、住院补偿比例
　　参合农民住院补偿比例：乡级起付线50元，补偿比75%；县级起付线200元，补偿比65%；市级起付线800元，补偿比45%；市外起付线1500元，补偿比40%；为了贯彻市政府《关于加强中医药工作的决定》、推进中医药事业的发展，市、县中医医院在原有补偿比例的基础上提高5%。参合农民住院全年累计补偿每人每年最高3万元（包括数次住院补偿累计、大病院外治疗及慢性病门诊治疗补偿等）。
　　同年度参合农民在县域内定点医院再次住院的应再次扣除起付线费用；恶性肿瘤、肾功能不全透析、白血病化疗在市级定点医院一年内多次住院只计算一次起付线；同一疾病连续转院治疗时，只计算其中最高级别医院的一次起付线。
　　儿科（１４岁以下）住院的补偿起付线在同级医院补偿起付线基础上降低50%。
　　参合农民门诊就医逐步实现在县域内定点医疗机构自由选择;在本县（市、区）定点医院住院就医打破乡镇卫生院界限，不需审批；参合农民欲出县就医时需到本县（市、区）新农合管理中心登记，未登记者在县域外住院就医３日内患者(家属) 可采用面告、电话或传真等方式向县（市、区）新农合管理中心说明备案，未备案者补偿费用下浮30%；市域内住院费用实行直接补偿制度；市外就医应选择当地新农合管理机构指定的医院，出院后１个月内到县（市、区）新农合管理中心办理补偿手续，跨年度者不能超过次年的二月底，逾期不予补偿。
　　住院病人入院前3天内能做为确诊住院病种依据的门诊检查，其费用可纳入补偿范围。
　　
　　第二章 慢性病门诊就医及大病院外治疗
　　
　　一、病种：
　　（一）慢性病
　　１、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害；２、脑血管疾病合并肢体语言障碍；３、糖尿病合并并发症；４、心脏病合并Ⅱ度以上心衰；５、肝硬化；６、类风湿性关节炎。（具体诊断标准见附件）
　　（二）大病院外治疗（指门诊治疗）
　　1、腹膜透析；2、脏器移植术后临床排异药物的应用；3、恶性肿瘤放、化疗。
　　二、确定标准：
　　（一）、慢性病
　　1、高血压Ⅱ期以上合并有心脑肾损害
　　临床主要指标和需要的检查资料：①收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg；②心、脑、肾、血管中有两个以上出现器质性病变的辅助检查资料；③有高血压病住院史，并有近一年在定点医院治疗的住院病历(复印件)。
　　２、脑血管疾病合并肢体语言障碍
　　临床主要指标和需要的检查资料：①相应的症状和体征，如偏瘫、失语等；②CT检查显示脑缺血或脑出血表现；③有县级以上（包括县级）医院的住院病历(复印件)或诊断证明。
　　３、糖尿病合并并发症
　　临床主要指标和需要的检查资料：①有多饮、多尿、多食，体重减轻（三多一少）的糖尿病史；②有尿糖、血糖等达到糖尿病诊断标准的化验报告单；③心、脑、肾、眼、皮肤五个器官中有一个出现器质性病变的辅助检查资料；④有近一年在定点医院治疗的住院病历(复印件)。
　　４、心脏病合并Ⅱ度以上心衰
　　临床主要指标和需要的检查资料：①有冠心病、风心病、先心病、高心病、肺心病、心肌病等病史资料；②反复发作的胸闷、气短等临床表现；③心电图显示缺血或梗死；④心脏彩超显示心脏增大或心肌供血不足；⑤有县级以上（包括县级）医院的住院病历(复印件)。
　　５、肝硬化
　　临床主要指标和需要的检查资料：①化验：白蛋白低于正常、A/G倒置；②胃镜检查可见食道胃底静脉曲张或有肝腹水，并有出院诊断；③B超、CT显示肝脏表面不平、缩小，门静脉>1.4cm或巨脾。
　　６、类风湿关节炎
　　临床主要指标和必要的检查资料：①有骨关节变形，功能受损的临床表现；②有血沉、类风湿因子等相关的异常检查报告单；③Ｘ线检查必须有骨关节畸形；④有县（市、区）级以上医院或专科医院确诊并出具的诊断资料。
　　（二）、大病院外治疗
　　1、恶性肿瘤
　　临床主要指标和需要的检查资料：①有县级以上（包括县级）医院诊断证明或住院证明；②有CT、核磁共振、胃镜、病理切片等检查资料。
　　2、各种脏器移植术后
　　临床主要指标和必要的检查资料：①有市级以上（包括市级）医院的诊断建议书；②有病历资料（复印件）证明进行过肝、肾及其它脏器移植术；③有市级以上（包括市级）医院门诊或住院病历(复印件)，要求长期服用的抗排异药物手续。
　　3、腹膜透析。
　　临床主要指标和必要的检查资料：①有县级以上（包括县级）医院住院诊断证明；②血常规、尿常规、肾功能异常等检查报告单；③曾进行过腹膜透析治疗的相关资料。
　　三、确定程序：
　　1、个人申请。领取"新型农村合作医疗慢性病（大病）申请表"。填写后连同本人身份证或户口簿、《合作医疗证》、近期在二级以上医疗机构诊疗资料一并交本村卫生所。
　　2、逐级上报。村卫生所将《申请表》签署意见后连同相关资料报乡镇卫生院，乡镇卫生院对相关资料进行初审后，签署意见，报县（市、区）新农合管理中心。
　　3、鉴定确诊。县（市、区）新合中心对上报的资料进行审核。并组织有关专家鉴定确诊，对需重新诊断者费用患者自负。
　　4、公示名单。对确诊的慢性病或大病院外治疗患者，县（市、区）新农合中心采用多种形式向社会公示，一周后，对无群众举报者，发放"慢性病（大病）门诊治疗专用手册"，有效期到当年年底。
　　各县（市、区）新农合管理中心每年对慢性病审批一次；大病院外治疗患者根据情况随时审批。
　　四、补偿标准
　　（一）慢性病：门诊药费按60%补偿，每月补偿费用不超过50元，当月或每次购药超出部分由个人自付,不可累计，过月作废。
　　（二）大病院外治疗：门诊发生的与其病情相关的费用按60%补偿，每月补偿费用不超过350元，全年累计不超过4200元。
　　五、就医程序及补偿办法
　　患者持《合作医疗证》和本人"慢性病（大病）治疗门诊专用手册"到指定的医疗机构就医购药，开展直接补偿工作的定点医院按补偿标准进行直接减免，随后于每月21-23日将①慢性病（大病）支付凭证（患者本人签字）；②门诊治疗处方；③国家医疗事业单位正规票据；④慢性病（大病）门诊补偿明细表，报县新合中心进行核报。患者也可用现金在未开展直补的定点医院就医购药，随后携带①本人身份证或户口本、《合作医疗证》及"慢性病（大病）治疗门诊专用手册"；②购药处方；③正规购药发票，到县（市、区）新合中心每两个月补偿一次。
　　
　　第三章　特殊病种的补偿
　　
　　一、分娩
　　(一) 正常产住院分娩实行不分医院级别，服务“打包”，定额补偿300元。住院分娩费用不足300元时，按实际花费金额补偿。
　　(二)、开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县（市、区），孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，不足部分再按新农合有关政策规定给予补偿。
　　(三)、手术分娩执行住院补偿标准。
　　(四)、新生儿一切费用不纳入参合孕产妇住院费用补偿（新生儿缴纳参合金者除外）。
　　二、意外伤害
　　患者在务农、经商、打工等活动中导致身体受到的意外（外来的、突发的、非本意的）伤害，同时无责任方；意外伤害的补偿需经所在县（市、区）新农合管理中心审核批准；其费用下浮20%后，按规定比例补偿。
　　
　　
　　第四章 不予补偿费用疾病
　　
　　一、意外伤害
　　（一）、交通事故
　　因违反《中华人民共和国交通道路安全法》及相关法律规定（虽未违规，但有责任方）。车辆、摩托车、船只、三轮车等交通工具发生意外而造成身体伤害所致的医疗费用。
　　（二）、工（公）伤
　　1、在国有、集体、私营企业或行政、事业单位工作、劳动过程中造成身体伤害所致的医疗费用。
　　2、务工从业期间上下班途中意外伤害所致的医疗费用。
　　（三）、其他
　　1、因公共或个人设施的缺陷造成意外伤害应有责任方承担的医疗费用。
　　2、学生在校（包括外地上学）及上下学途中造成的意外伤害所致的医疗费用。
　　二、外伤
　　因肇事、斗殴、酗酒闹事、家庭暴力、自杀、自残等所发生的医疗费用。
　　三、医疗事故
　　因医疗纠纷，经法定机构鉴定属医疗事故的。
　　四、其它
　　1、因纠纷、肇事、斗殴、酗酒、酒后闹事、服毒、家庭暴力、吸毒、戒毒等所发生的非外科疾病费用。
　　2、违法、违规使用易燃、易爆物品造成本人及他人身体伤害所致的医疗费用。
　　3、进行非法活动或犯罪过程中所产生的伤害所致的医疗费用。
　　
　　第五章、诊疗项目的补偿
　　
　　一、不予补偿的诊疗项目
　　（一）综合服务项目类
　　1、各种挂号费、病历手册费等。
　　2、出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检查治疗加急费、远程会诊费、护理附加费（陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房外特殊病房加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费。
　　3、医疗期间加收的一切保险费等。
　　4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。
　　5、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。
　　（二）非疾病治疗项目类
　　1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切手术费用，如：单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆胸、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
　　2、各种减肥、增胖、增高项目费用。
　　3、防暑降温、预防保健用药、预防接种、各种疫苗费、疾病普查费、疾病跟踪随访等费用。
　　4、各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残签定、亲自签定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法、诱导疗法（不含精神病、癔病）、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等项目费用。
　　５、近视眼矫形手术费。
　　（三）诊疗设备、材料、器材项目类
　　各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用脑耳胶、避孕药具、排卵试纸、早孕试纸、家用检测治疗仪器、便携式器械、轮椅、住院生活用品、省物价部门规定不可单独收取的一次性医用材料及其他特殊材料。
　　（四）其他
　　１、不育（孕）症、节育术、性功能障碍的治疗费，婚前检查费。性病防治费用。
　　２、非本院辅助检查费用。
　　3、治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种费用。　
　　4、凡在非新农合定点医院就医费用（特殊情况除外）。
　　二、按比例补偿的诊疗项目
　　1、患者住院期间所用特殊医用材料及植入人体的医用材料（如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、人工器官等）单价在100元／种以上，国产的个人自付４0%；进口的自付６５%；合资的材料费用在一千元以下者参照国产比例，一千元以上者参照进口比例。
　　2、核磁共振、CT、彩超、冠脉造影、数字血管减影、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监护、动态心电图等单项检查费用超过100元的项目，有病理诊断者，70%费用纳入补偿范围；无病理诊断者，60%费用纳入补偿范围，剩余部分患者承担30%，医院承担10%。
　　3、单项治疗项目100元以上（如内窥镜、γ-刀等），患者自付20%后，按相关规定补偿。
　　4、费用在100元以上的检验项目，可将80%的费用纳入补偿范围。
　　5、《新农合基本用药目录》内进口药品其费用按80%纳入补偿范围。
　　6、患者住院期间输血费用按60%纳入补偿范围。
　　
　　本《实施细则》有效期为2008年度，运城市新型农村合作医疗管理中心负责解释。